感染性休克 septic shock 四川大学华西医院感染性疾病中心 王丽春

概 念 中毒性休克或脓毒性休克（sepsis shock），是指由微生物及其毒素等产物引起微循环障碍和血流动力学异常，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍甚至多脏器功能衰竭的严重综合征

与感染相关的重要概念 美国ACCP/SCCM（1991） 全身炎症反应综合征 脓毒症 严重脓毒症 脓毒症性低血压 感染性休克 多脏器功能不全综合征

与感染相关的重要概念 全身炎症反应综合征（SIRS） 由多种损伤因素引起，具有至少两项下述表现： ①体温＞38 ℃或＜36 ℃ ②心率＞90 次／min ③呼吸＞20 次／min，或PaCO2＜32 mmHg ④白细胞计数＞12 000/mm3，或＜4 000/mm3，或未成熟细胞（杆状核）细胞＞10%

与感染相关的重要概念 脓毒症（sepsis） 由感染引起的全身炎症反应综合征 严重脓毒症（severe sepsis） 伴有脏器功能不全、组织灌注不足或低血压的脓毒症

与感染相关的重要概念 脓毒症性低血压（sepsis-induced hypotension） 脓毒症导致收缩压低于90 mmHg，或较基础血压下降40 mmHg，并排除其它原因引起的低血压 感染性休克（septic shock） 具有严重脓毒症的表现，在补足液体的情况下仍然出现脓毒症性低血压和组织灌注异常

与感染相关的重要概念 多脏器功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS） 急性危重患者器官功能发生改变，以致如不进行治疗干预,内环境已无法维持正常

不同程度严重感染的病死率

病因与发病机制 病原体 病原微生物种类 病原体数量与毒力 侵犯部位、范围 宿主 机体免疫力 侵袭性操作

感染性休克病原体 细菌 革兰阴性菌 革兰阳性菌 病毒 其它 肾综合征出血热病毒等 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等 大肠杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、不动杆菌、脑膜炎奈瑟菌 革兰阳性菌 肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、梭状芽胞杆菌等 病毒 肾综合征出血热病毒等 其它 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等

容易引起休克的感染部位 肺部 最常见 腹部 次之，化脓性胆管炎、腹膜炎等 泌尿道 尤其是长时间留置导尿管 肺部　最常见 腹部　次之，化脓性胆管炎、腹膜炎等 泌尿道　尤其是长时间留置导尿管 皮肤、软组织　疖肿、脓肿、筋膜炎等化脓性感染 其它　　如暴发性流脑、导管介入治疗等

宿主因素的影响 各种引起免疫力下降的因素 免疫受损 HIV、先天免疫缺陷、放疗、化疗等 慢性病 糖尿病、肝硬化、结核、恶性肿瘤等 慢性病　糖尿病、肝硬化、结核、恶性肿瘤等 年龄　　老年、婴幼儿 其它　　营养不良、嗜酒等

致病机理 病原体产物 效应细胞 炎症介质和细胞因子 微循环障碍和组织器官的直接损伤 内毒素（LPS）和超抗原（外毒素、肽聚糖等） 单核-吞噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞等 ★　Toll样受体（TLR）、CD14分子 炎症介质和细胞因子 TNF-α 、IL-1 、IL-6、IL-12、IFN-γ等 微循环障碍和组织器官的直接损伤

致病机理 缺血缺氧期 淤血缺氧期 微循环障碍 微循环衰竭期 心肌 血管内皮细胞 其它重要组织器官 组织细胞的直接损伤

组织细胞的损伤 细胞 …. 炎症介质 细胞因子 缺血缺氧 酸中毒 细菌毒素 直接作用 细胞膜损伤 溶酶体受损 线粒体受损 生物氧化功能受损 三羧酸循环受阻 Na+-K+-ATP酶 运转失调 释放多种酶 细胞内Na+蓄积 引起细胞水肿 细胞自溶 代谢紊乱乳酸蓄积

一氧化氮与感染性休克 休克 生理 感染 细胞内钙离子增加 细胞因子炎症介质 结构型 （cNOS） 一氧化氮合成酶（NOS） 诱导型 （iNOS） 血管内皮细胞、单核-吞噬细胞、心肌细胞等 适量NO 过量NO 调节血管舒缩维持内脏血流 心肌抑制，收缩力减弱 血管扩张并对缩血管物质 　反应性降低引起低血压 内脏血流减少 休克

血流动力学 机制 动静脉短路开放，保证回心血量 β-受体兴奋和炎症介质使外周血管扩张 表现 顽固性低血压 高动力型（高排低阻型） 机制　动静脉短路开放，保证回心血量　　　　　β-受体兴奋和炎症介质使外周血管扩张 表现　 顽固性低血压 　　　　　　“暖性休克” 转归　 不及时纠正，很快将变为低动力型

血流动力学 低动力型（低排高阻型） 机制　心肌细胞损伤 小血管痉挛，外周血管阻力增加 表现　　 “冷性休克” 　血压下降　　　　　　

重要脏器的结构与功能改变 心脏 肾脏 心肌泵血功能下降 心肌纤维可有变性、坏死、断裂 、血栓形成 早期肾皮质缺血，尿量减少 肾脏　 早期肾皮质缺血，尿量减少 晚期肾小管急性坏死，急性肾功能衰竭 并发DIC时，肾小球广泛血栓形成，肾皮质坏死

重要脏器的结构与功能改变 肺脏 动-静脉短路开放通气-血流比值失调 肺表面活性物质减少，肺泡萎陷 肺泡毛细血管通透性增高，肺间质水肿，透明膜形成 ARDS（acute respiratory distress syndrome）

重要脏器的结构与功能改变 肝脏 胃肠 脑 小叶中央区出现肝细胞变性、坏死 物质代谢、解毒和凝血因子合成等功能受损 黏膜缺血性损伤，导致黏膜水肿甚至溃疡 脑 缺血缺氧，致脑水肿 时间过长时不可逆性脑损伤

DIC引起的肺部血栓

肾小球广泛微血栓形成

临床表现 休克早期 寒战高热，或体温过低＜36 ℃ 交感神经兴奋症状 血压正常或稍偏低，脉压差小，脉搏细速 呼吸深而快 面色苍白，皮肤湿冷，唇指轻度发绀 尿量减少

临床表现 休克中期 烦躁或意识不清 血压下降，收缩压低于10.6 kpa（80 mmHg）， 脉压低于20 mmHg，脉搏细速 呼吸浅快 皮肤湿冷、发绀，常见明显花斑，表浅静脉萎陷 尿量进一步减少，甚至无尿

临床表现 休克晚期 DIC 急性心功能不全 ARDS 急性肾功能衰竭

DIC引起的皮肤紫癜

ARDS胸片：毛玻璃样变（一）

ARDS胸片：毛玻璃样变（二）

ARDS胸片：毛玻璃样变（三）

诊 断 感染性疾病存在的依据 休克存在的依据

诊 断 感染性疾病存在的依据 感染存在且为引起休克的原发因素 病原检查 涂片、培养等 低血容量性 创伤性 神经性 过敏性 手术 创伤 烧伤 诊 断 感染性疾病存在的依据 感染存在且为引起休克的原发因素 　　病原检查　　涂片、培养等 低血容量性 创伤性 神经性 过敏性 手术 创伤 烧伤 移植 肠梗阻 输血 … SIRS休克 感染性 非感染性 鉴别

诊 断 感染性疾病存在的依据 感染部位的确定 　　大多数可以明确感染部位　　 有时定位较困难 败血症 肢体深部脓肿 心内膜炎 术后体腔小脓肿 …

诊 断 休克存在的依据 休克发生的早期征象 体温过高（＞40.5 ℃）或过低（＜36 ℃） 神志改变，如表情淡漠或烦躁不安 诊 断 休克存在的依据 休克发生的早期征象 体温过高（＞40.5 ℃）或过低（＜36 ℃） 神志改变，如表情淡漠或烦躁不安 呼吸深快伴低氧血症，而胸部X线摄片无异常表现 心率增快，与体温升高不平行，或出现心律失常 尿量减少（＜30 mL/h，至少1 h以上） 血压＜12 kPa（90 mmHg）或体位性低血压 血象示血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少 不明原因的肝、肾功能损害等

诊 断 休克存在的依据 临床表现 血流动力学监测 　　中心静脉压（CVP） 　　 肺动脉楔压（PAWP） 实验室检查

诊 断 实验室检查 血常规 白细胞计数大多增高，在（15～30）×109/L之间 中性粒细胞增多伴核左移现象 诊 断 实验室检查 血常规 白细胞计数大多增高，在（15～30）×109/L之间 中性粒细胞增多伴核左移现象 红细胞压积和血红蛋白增高，提示血液浓缩 晚期血小板下降，凝血时间延长，提示发生DIC

诊 断 实验室检查 病原学检查 血培养 其它体液、感染灶分泌物培养 皮肤瘀点瘀斑穿刺、骨髓穿刺培养

诊 断 实验室检查 血液生化检查 二氧化碳结合力（CO2CP）、电解质 血气分析 血乳酸 对判断预后有一定价值 诊 断 实验室检查 血液生化检查 二氧化碳结合力（CO2CP）、电解质 血气分析 血乳酸 　对判断预后有一定价值 血清ALT、CPK、LDH同功酶等　反映脏器损害

诊 断 实验室检查 血液流变学 DIC的检查 凝血酶原时间 纤维蛋白降解产物（FDP） 血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）

诊 断 实验室检查 肾功能检查 肾前性肾功能不全 器质性急性肾衰 尿比重 ＞1.018 多≤1.010且固定 诊 断 实验室检查 肾功能检查 　　　肾前性肾功能不全　　　器质性急性肾衰 尿比重 　　　　＞1.018　　　　　　　多≤1.010且固定 尿/血渗透压　　　 ＞1.3 　　　＜1.1 尿钠（ mmol/L ）　＜20 　　　＞40 尿/血肌酐 　　　 ＞40 　　　＜20 肾衰指数 　　　 ＜1 　　　　　　　　 ＞1 钠排泄分数（%） ＜1 　　　　　　　　 ＞1

治　疗 一般紧急处理 抗休克治疗 病因治疗

治 疗 一般紧急处理 镇静、平卧或半卧位 保持呼吸道通畅 鼻导管或面罩吸氧 建立静脉通道 生命体征、尿量、周围血管灌注情况监测 治　疗 一般紧急处理 镇静、平卧或半卧位 保持呼吸道通畅 鼻导管或面罩吸氧 建立静脉通道 生命体征、尿量、周围血管灌注情况监测 血流动力学监测

治 疗 抗休克治疗 补充血容量 胶体液：低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白、 全血、羟乙基淀粉（706代血浆） 治　疗 抗休克治疗 补充血容量 胶体液：低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白、 全血、羟乙基淀粉（706代血浆） 晶体液：平衡盐溶液（乳酸钠林格液等）、 　　　　　　 5%碳酸氢钠、生理盐水、葡萄糖液

治 疗 抗休克治疗 补充血容量 原则：先晶后胶、先盐后糖、先多后少 先快后慢、见尿补钾 注意：根据有无脱水及心功能增减液体 有无颈静脉充盈 治　疗 抗休克治疗 补充血容量 原则：先晶后胶、先盐后糖、先多后少 先快后慢、见尿补钾 注意：根据有无脱水及心功能增减液体 有无颈静脉充盈 　　　　　有无气促及肺底啰音 　　　　 最好在CVP或PAWP监护下进行

治 疗 抗休克治疗 补充血容量 目标： 组织灌注良好：神情安宁、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失 收缩压＞90 mmHg 、脉压＞30 mmHg 治　疗 抗休克治疗 补充血容量 目标： 组织灌注良好：神情安宁、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失 收缩压＞90 mmHg 、脉压＞30 mmHg 脉率＜100 次/min 尿量＞30 mL/h 血液浓缩现象消失

治　疗 抗休克治疗 纠正酸中毒 最主要靠改善组织血液灌注 缓冲碱的使用： 首选5%碳酸氢钠 11.2%乳酸钠 三羟甲基氨基甲烷（THAM）

治 疗 抗休克治疗 血管活性药物 目的: 调整血管舒缩功能，疏通微循环淤滞 根据不同类型的休克选用不同药物 治　疗 抗休克治疗 血管活性药物 　目的: 调整血管舒缩功能，疏通微循环淤滞 　　　　　 暂时维持或提高血压，保证重要脏器血供 　 原则 : 必须在充分扩容基础上进行 　　　　　根据不同类型的休克选用不同药物

治 疗 抗休克治疗 血管活性药物 扩血管药物 低排高阻型休克 α受体阻滞剂 酚妥拉明、氯丙嗪 α受体兴奋剂 多巴胺、去甲肾上腺素 治　疗 抗休克治疗 血管活性药物 扩血管药物 低排高阻型休克 α受体阻滞剂　酚妥拉明、氯丙嗪 α受体兴奋剂　多巴胺、去甲肾上腺素 抗胆碱能药物　山莨菪碱（654-2）、阿托品 缩血管药物　 高排低阻型休克 间羟胺 （阿拉明）

治 疗 抗休克治疗 肾上腺皮质激素的应用 使用依据 感染性休克中的过度炎症反应 感染性休克中的肾上腺皮质功能不全 药理作用 稳定循环功能 治　疗 抗休克治疗 肾上腺皮质激素的应用 使用依据 感染性休克中的过度炎症反应 感染性休克中的肾上腺皮质功能不全 药理作用 稳定循环功能 抑制过度的炎症反应

治　疗 抗休克治疗 肾上腺皮质激素的应用 　　争议较大　副作用多 　　　　　　 不能改善患者预后 临床应用　 原有肾上腺皮质功能不全者 　　　　　　　　 早期、小剂量 　　　　　　　　 早用早停　　　　　　　　　

治　疗 抗休克治疗 维护重要脏器的功能 急性心功能不全 ARDS 急性肾功能衰竭 脑水肿 肝昏迷 消化道出血

治　疗 病因治疗 原发感染灶和迁徙感染灶的处理 抗生素的合理应用 内毒素和炎症介质的拮抗治疗

预　后 较差　　目前仍高达30%～50% 与下列因素有关 　　原发病及机体的免疫状况 　　发病严重程度 　　治疗反应