Chapter2 The Foundational Theory of Medical Ethics Section1 Consequentialist Section2 Deontology Section3 Virtue Ethics

The Tarasoff case On October 27, 1969, Prosenjit Poddar killed Tatiana Tarasoff. Two months earlier Poddar confided his intention to kill Tatiana to Dr. Lawrence Moore, a psychologist employed by the Cowell Memorial Hospital at the University of California at Berkeley. On Moore's request, the campus police briefly detained Poddar, but released him when he appeared rational. Dr. Harvey Powelson, Moore's superior, then directed that no further action be taken to detain Poddar. No one warned Tatiana's parents of Tatiana's peril.

Discuss How to evaluate Dr. Lawrence Moore? Good ,bad, competent? If you were the psychologist, how did you treat the case? Why does the psychologist keep the secret for the patients?

Section1 Consequentialist Basic concepts Applying the consequentialist in the medical ethics Content of benefit in the consequentialist Significance and limitation

What is the consequentialist 目的论 (teleology)、效果(effect)论、效用(utility)论、价值论(axiology) 结果（result）论? 行为前 行为后 道德的确定和完善

Meaning of value & utility 客体(object)具有的利于、害于或无利无害于达成主体(subject)目的、实现主体欲望、满足主体需要的属性。 效用性(utility) 客体对于主体的有利与有害以及无利无害、符合与不符合以及无关，就是客体对于主体的的效用性。

以伦理行为的后果作为确定道德的最终依据。 道德的确定和完善 以伦理行为的后果作为确定道德的最终依据。 行为应该如何的优良道德，通过道德最终目的，从行为事实如何的客观本性中推导出来的。

The logic of value

The logic of the moral norms

伦理行为的三种结构 伦理行为的自然结构 伦理行为的主体性结构 行为的主客观结构 “行为过程（process）”和“行为结果(results)” 伦理行为的主体性结构 “行为目的(ends)”和“行为手段(means)” 行为的主客观结构 “行为动机(motive)”和“行为效果(effect)”

Human moral behaviors 无私利他：目的利他的4种行为 纯粹害他：目的害他的4种行为 纯粹害己：目的害己的4种行为 单纯利己：目的利己而手段利己和害己的2种行为 为己利他：目的利己而手段利他 损人利己：目的利己而手段损人

社会确立道德的目的

道德终极标准

The category of consequentialist 利己主义（Egoism） 个人主义(individualism) 和合理利己主义(Rational egoism) 功利主义（Utilitarianism） 行为功利论（Act utilitarianism）和规则功利论(rule utilitarianism) 一元功利论和多元功利论： 公益论（Theory of public interest） 利他主义（Altruism）

利己主义（Egoism） 根据行为是否以自身利益为直接目的而确定道德规范。 个人主义(Individualism) 杨朱、庄子、尼采（Friedrich Wilhelm Nietzsche，1844～1900）——出世隐居者 海德格尔 (Martin Heidegger 1889.09.26－1976.05.26) 、萨特（Jean Paul Sartre，1905-1980）——入世孤独者 合理利己主义(Rational egoism) “主观为自己，客观为大家”。法国的爱尔维修（Claude Adrien Helvétius ，1715－1771） ，德国的费尔巴哈（Ludwig Andreas Feuerbach，1804－1872)，俄国的车尔尼雪夫斯基(Nikolay Gavrilovich Chernyshevsky，1828～1889)等。

功利主义（Utilitarianism） 根据行为是否以相关者的最大利益为直接目的而确定道德规范。 “最大多数人的最大幸福”(The greatest good for the greatest number) 行为功利论(act utilitarianism)：将效用原则直接应用于特定的行为，把行为是否带来效用作为判定人的行为在伦理上对错的标准。 规则功利论(rule utilitarianism)：认为判定行为的对错要看其是否符合规则，而规则应带来正效用，或正效用大于负效用。 规则又可分为积极的规则或要求（如“信守诺言”）和消极的规则或禁令（如“不许偷盗”）。

一元功利论和多元功利论 一元价值（功利）的或被称为快乐功利主义(Happy utilitarianism) ：边沁和密尔认为效用就是指快乐（幸福）或痛苦（不幸）。 多元价值论或多元功利主义（Pluralistic utilitarianism）：效用也应该包括友谊、爱情、现身、健康，等。

功利主义面临的诘难 “奴隶制度” “惩罚无辜” 一个社会实行奴隶制度比非奴隶制度更能够带来好的效果。 假想法官明知一个人无辜，但如果惩罚、宣判他死刑，便可阻止一场将有数百人丧命的大骚乱。 Tom L. Beauchamp, Philosophical Ethics

公益论（Theory of public interest） 根据行为是否以社会公共利益为直接目的而确立道德规范的后果论。 随着人类的不断社会化，不同群体、国家乃至整个世界有着共同的、长远的利益，这些公益与每个人的利益息息相关。 公益思想自古就有，当今世界人们共同面临的环境污染、资源短缺、人口猛增、贫富差距等一系列现实问题，使人们的公益意识空前强烈。

利他主义（Altruism） 一个人所作出的行为对他人是有利的，而对自己则并没有明显的利益。或者是一种无私的行为，只是为了他人的利益。 儒家、墨家、康德、基督教 差等利他 爱有差等的利他主义（儒家） 无私有差等的利他主义（康德） 爱无差等（墨家、基督教）

新功利主义

哈曼的理想实验[1] 一个医生,如果把极其有限的医药资源用来治疗一个重病人,另外5个病人就必死无疑;如果用来救活这5个病人,那个重病人就必死无疑。 有5个分别患有心脏病、肾病、肺病、肝病、胃病的人和一个健康人。这5个病人如果不进行器官移植,就必死无疑;如果杀死那个健康人,把他的这些器官分别移植于这5个病人身上,这5个病人就一定能活命,而且会非常健康。 [1] Louis P. Pojman. Ethical theory: classical and contemporary reading

The logic of moral norms

“为己利他”是否可以成为一条道德规范?

善恶总原则

道德原则与规则

Applying the consequentialist in the medical ethics 以医学伦理行为后果作为确定医学道德规范的最终依据的医学伦理学理论。

The contents of benefit The interest of the service object The benefit of patients：病人痛苦的消除、疾病的救治等健康利益；病人与此相联系的物质利益和经济利益等。 The benefit of someone concerned：亲属，保险公司。 The public interest:医学公益：控制人口数量、提高人口素质、保护环境、保护资源、保护性别比例协调、维持人类种系的延续及其纯洁性等。 The interest of healthcare provider 医学职业(行业) 医疗卫生单位

Significance and limitation 医学伦理学的重要组成部分，是制定医学道德规范的医学伦理学根本理论。 Limitation 提出医学道德规范需要医学义务论，提出医德德目，需要医学美德论。 后果或效用难以定量和计算，也难以预测；有可能导致社会不公正。

trolley dilemma 每个人的生命都是神圣的。似乎不能说：5个的生命并不大于一个人的生命。 牛津大学哲学教授菲利帕•富特（Philippa Foot） 一辆失控的飞驰而来的电车,如果不驶向左面的铁道压死一个人,就必定要驶向右面的铁道压死5个人。电车的司机应该驶向哪一条铁道? 扩充版本： 电车在轨道上，司机无法变更轨道，而搬道工可以，本来是冲向5个人的轨道，应否搬动轨道？ 每个人的生命都是神圣的。似乎不能说：5个的生命并不大于一个人的生命。

Deontology Basic concepts Medical morality Duty Significance and limitation

Basic concept 关于道德义务与责任的理论体系，又被称为非结果论(non-consequentialist)或道义论（Deontology）。 以道德义务与责任为中心，研究与探讨人应该做什么，不应该做什么，即人应该遵守怎样的道德规范，并对人的行为动机和意向进行研究，以保证人的行为合乎道德。

中国的儒家 儒家提出了中国的基本道德义务与规范体系，并在中国漫长的封建社会中占有统治地位。 孟子：“父子有亲，君臣有义，夫妇有别，长幼有序，朋友有信。” 董仲舒“三纲五常”：三纲为“君为臣纲，父为子纲，夫为妻纲”，五常为“仁、义、礼、智、信”。

Immanuael Kant: the categorical imperative 来源于先验的善良意志，主张按照既定的道德绝对去行为, 并指出义务是绝对的，至高无上的,无论行为后果如何。 Universalizability: to apply to everything without exception, not just to some or perhaps even most things. No human being should be thought of or used merely as a means for someone else’s end, that each human being is a unique end in himself or herself.

Category 行为道义论(act non-consequentialist theory)：个人无需道德规范就能直接把握应该做什么，具体讲，唯有良心、直觉和信念能最后决定做什么。 规则道义论(rule non-consequentialist theory)：判定行为的正、误，要视它是否符合道德规范。 一元规则道义论：只有一条基本的道德规范（原则） 多元规则道义论：多条道德规范（原则）

Deontology in medicine 规范医学伦理学的理论体系。 以医学道德义务与责任为中心，研究与探讨医务人员应该做什么，不应该做什么。 医务人员应该遵守怎样的医学道德规范，并对医务人员的行为动机和意向进行研究，以保证医务人员的行为合乎道德。

Medical morality Duty 医学道德义务即医学道德义务，是医学界的职业道德责任。 从道义上，医学道德义务是客观的。 社会上只要存在着生疾患病的人群，就需要医学职业；一个人只要选择了医学职业，就应该承担救死扶伤、防病治病、维护健康、提高生命质量的道德责任。

different 医学道德义务依靠非权力强制力量维系 医学道德义务的履行不以获取权利为前提 医学道德义务涉及的范围广泛 医学法律义务：具有重大效用的行为； 医学道德义务：所有具有社会效用的行为。

Content 救死扶伤，防病治病，维护健康，提高生命质量。 医学道德义务是社会对医学界的职业责任要求。 具体内容就是一定社会的医学道德体系所规定的。

Significance and limitation 医学伦理学的重要组成部分 有利于医务人员明确自己的职业责任 Limitation 认为这些道德要求是绝对的。 不注重这些道德要求是怎样提出、形成、论证和研究的，不注重这些规范在丰富复杂的现实医学实际中的灵活运用。

limitation 如何反思和评价？ “康德之诚”;“尾生之信” 案例：苏格拉底之死 “舍生取义” “杀身成仁” “人生自古谁无死，留取丹心照汗青” “康德之诚”;“尾生之信” 愚忠、愚孝、缺乏道德智慧 案例：苏格拉底之死

Section3 Virtue Ethics Basic concepts Medical moral personality Significance and limitation The relation among three medical ethics theories

Basic concepts 美德伦理学的理论体系，又被称为德性论或品德论。 以品德、美德和行为者为中心，研究与探讨人应该具有什么样的品德或品格，有道德的人是什么样的人，以及怎样才能成为这样的人。

Virtue Ethics in history 柏拉图（Platon， 约前427－前347） 智慧（wisdom）、公正(justice)、节制(temperance)、勇敢(courage) 奥古斯丁（Aurelius Augustinus 354－430) Nature virtue；爱(love of God)、信(relief)、望(hope of being with God)（Theological virtue） 儒家三达德：智、仁、勇 儒家具体美德： “温、良、恭、俭、让” “恭、宽、信、敏、惠” “德、容、言、功”

Medical virtue ethics 传统的医德学以医学美德论为理论基础。 以医学道德品质、医学美德和医务人员为中心，研究与探讨医务人员应该具有什么样的品德或品格，有道德的医务人员是什么样的人，以及医务人员怎样才能成为这样的人。

Medical moral personality 医学美德或医学品德，是医务人员在长期的医学伦理行为中形成和表现出来的稳定的心理自我。 医学道德品质与医学道德规范 医学道德品质与医学伦理行为

Constitution 医学道德认识(cognition) 医学道德情感(sentiment) 医学道德意志(will) 医务人员对医学道德的所得。 医学道德情感(sentiment) 医务人员先天具有的或在医学伦理行为过程中习得的引发医学伦理行为的心理体验。 医学道德意志(will) 医务人员在医学伦理行为中克服困难时，从行为的思想确定到实际实现的整个心理过程。

sentiment 先天具有的医学道德情感 后天习得的医学道德情感： 爱人之心（同情心与报恩心）和自爱心（求生欲与自尊心） 恨人之心（妒忌心与复仇心）和自恨心（内疚感与自卑心） 后天习得的医学道德情感： 道德需要 道德欲望 道德愿望 道德理想

will 医学道德意志过程： 医学道德意志内容： 形成行为决定（行为动机） 执行医学决定（思想付诸实践）。 “形成医学伦理行为决定”的困难 形成行为决定（行为动机） 执行医学决定（思想付诸实践）。 医学道德意志内容： “形成医学伦理行为决定”的困难 动机冲突。 “执行医学伦理行为决定”的困难 外部的困难 内部的困难

仁慈(benevolence) 诚挚(sincere) 严谨(preciseness) 公正(justice) 节操(integrity) Contents 仁慈(benevolence) 诚挚(sincere) 严谨(preciseness) 公正(justice) 节操(integrity)

Significance and limitation Virtue ethics attempts to create the good or virtuous human being, not just good acts or rules and not just a robot who follows pre-established rules or a person who acts on whim or tries to achieve good consequences. One part of medical ethics Benefit to develop moral personality Limitation Only medical virtue Beginning of medical ethics knowledge

summary Virtue Ethics（person） Deontology（behavior） Medical virtue How to develop the medical virtue Deontology（behavior） Medical morality (medical behavior rules) How to develop the morality consequentiality（rules） The utility of the medical ethics behavior