中南大学湘雅医院放射科 陈登明 xyyyfsk@163.com 椎间盘突出症 影像诊断 中南大学湘雅医院放射科 陈登明 xyyyfsk@163.com

解剖概要 椎间盘的构成： 正常椎间盘T2WI信号： 上、下：软骨板 中央：髓核 周围：纤维环 仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配 中央部分为髓核和含水较多的纤维环内层(由Ⅱ型胶原纤维构成)：高信号 周围部分反映含水较少的纤维环外层(由Ⅰ型胶原纤维构成)及sharpey 纤维和其与韧带的连接：低信号

椎间盘病变 椎间盘变性 椎间盘突出

椎间盘病变：椎间盘变性 X线平片&CT：真空现象、钙化 MRI显示最佳： T2WI椎间盘中央部分的信号减低。 继发改变：终板炎： 定义：椎间盘含水量减少或出现钙化、真空现象，而无椎间盘突出。 X线平片&CT：真空现象、钙化 MRI显示最佳： T2WI椎间盘中央部分的信号减低。 腰椎胸椎：SE、TSE/FSE——T2WI 颈椎：梯度回波成像（flsah 2d）——T*2WI 继发改变：终板炎： Ⅰ型：血管化的纤维组织和骨髓水肿，长T1长T2信号。 Ⅱ型 ：脂肪化(黄骨髓)：短T1长T2信号，脂肪抑制后高信号被抑脂。 Ⅲ型 ：骨质增生硬化：CT高密度。磁共振 疏松钙化稍短T1稍长T2信号、脂肪抑制后为高信号，致密钙化长T1短T2信号。

椎间盘变性 椎间盘含水量减少或出现钙化、真空现象 终板炎 T2WI T1WI

椎间盘病变：椎间盘突出 椎间盘突出病理与影像分型（北美脊柱学会）： 椎间盘突出：在髓核和纤维环变性的基础上，髓核经纤维环向周围组织突出的病理状态 椎间盘突出病理与影像分型（北美脊柱学会）： 椎间盘膨出disk bulges 椎间盘凸出disk protrusion 椎间盘脱出disk extrusion 椎间盘游离free fragment disk 椎间盘突出影像诊断路径 矢状位图像：看有无突出 轴位图像： 看突出的类型

椎间盘突出_椎间盘膨出 CT 定义：纤维环保持完整，椎间盘向周围均匀膨出，超出椎体边缘之外 MRI： 矢状面：椎间盘后缘膨大，超出椎体后缘，突出物与椎间盘母体间呈宽颈相连，在突出物的后缘可见到线样的低信号的纤维环外层和后纵韧带。 横断面：椎间盘均匀的膨出，对椎管内容物的压迫情况、继发的脊髓及神经根的变化 【影像学征象】 (一)椎间盘膨出 ． 1．CT表现 ． (1)椎间盘向周围较均匀膨隆，后缘呈凸向后的弧形改变，后纵韧带受压后移。矢状图像显示椎间盘前、后缘分别推压前、后纵韧带。 (2)两侧椎间孔与椎间孔脂肪对称性弧形受压，硬脊膜囊也可受压、局部凹陷。CTM显示蛛网膜下腔、脊髓及神经根受压更清晰。 (3)真空现象：椎间盘呈低密度，CT值为负值。见于椎间盘变性。 2．MRI表现 与C‘I、表现相似；硬脊膜囊切迹样改变T2 WI较T1WI明确；椎间盘变性可表现为椎间盘变扁，在T2 WI上呈低信号 X线表现： ▲均为间接征象： 椎间隙变窄，特别是不均匀性变窄(前窄后宽) 椎体边缘骨赘(椎间盘退行性变) 生理曲度变直或侧弯现象 许莫氏(Schmörl)结节 ▲ ▲ X线平片没有直接征象，不能显示椎间盘，因此一般都应在X线平片基础上再作CT或MRI检查 椎间盘CT值50~100Hu，介于椎体与硬膜囊之间 椎间盘正常表现： 外周—外层纤维环：T1WI、T2WI均低信号 内部—髓核、内层纤维环： T2WI高信号, T1WI稍低信号但较外层纤维环稍高

T2WI 椎间盘突出_椎间盘凸出 T1WI T2WI 定义：纤维环内层断裂，外层和后纵韧带保持完整，椎间盘向某一局部方向突出 CT：椎间盘向后侧方或后正方局限性突出，基底较宽，边缘光滑清楚，提示纤维环外层并未破裂 MRI： 矢状面：椎间盘后缘膨大，超出椎体后缘，突出物与椎间盘母体间呈宽颈相连，在突出物的后缘可见到线样的低信号的纤维环外层和后纵韧带。 横断面：椎间盘局限性突出，突出的方向、对椎管内容物的压迫情况、继发脊髓及神经根的变化 T1WI T2WI

椎间盘突出_椎间盘脱出 CT T2WI 定义：髓核突破纤维环外层 和/或 后纵韧带进入硬膜外间隙 MRI： 矢状面：椎间盘向后明显超出椎体后缘，并窄颈与椎间盘母体相连。 横断面：突出物位于纤维环之后 CT (二)椎间盘脱出 1．以髓核为主的椎间盘脱出 多向椎间盘侧后缘突出，一侧或双侧发生。 (1)MRI上矢状图像显示椎间盘变窄，髓核变窄、前后径增宽；横断图像显示髓核经纤维环裂口疝出至椎体后缘连线轮廓之外，推压后纵韧带和硬脊膜囊。 (2)纤维环裂口可大可小，椎间盘裂隙征在T1WI、T2 WI上呈条片状低信号。 (3)脱出的髓核在T1WI呈等信号，在T2WI可呈高信号、稍高信号、等信号或低信号，视其变性情况而定。新近发生之椎间盘脱出以高信号多见。 2．以纤维环为主的椎间盘脱出 常向中央后缘突出，对后纵韧带和硬脊膜囊形成切迹样压迫。 (1)椎间盘高度变扁，脱出部分在T。WI呈等信号，在T2 WI多呈明显高信号，高于髓核母体。 (2)髓核在T2 WI上多有不同程度的信号减低。脱出部最外侧呈弧形铆钉盖状，脱出部分与髓核常通过“窄颈"相连，矢状T2 WI图像观察清晰。 (3)髓核游离体：指脱出之髓核与母体分离，形成游离的小结节。其可位于后纵韧带前或后方，大多位于脊膜囊外面。多呈不规则形结节，在T1WI上信号较CSF高，在T2 WI信号多样，可保持高信号，也可为低信号。增强扫描无强化。此游离体，尤其是与母体距离较远时，易误诊为肿瘤。 T2WI

椎间盘突出_椎间盘游离 T1WI+C,脂肪抑制 T2WI 定义：脱出的髓核与椎间盘母体分离，落入椎管内 2．以纤维环为主的椎间盘脱出 常向中央后缘突出，对后纵韧带和硬脊膜囊形成切迹样压迫。 (1)椎间盘高度变扁，脱出部分在T。WI呈等信号，在T2 WI多呈明显高信号，高于髓核母体。 (2)髓核在T2 WI上多有不同程度的信号减低。脱出部最外侧呈弧形铆钉盖状，脱出部分与髓核常通过“窄颈"相连，矢状T2 WI图像观察清晰。 (3)髓核游离体：指脱出之髓核与母体分离，形成游离的小结节。其可位于后纵韧带前或后方，大多位于脊膜囊外面。多呈不规则形结节，在T1WI上信号较CSF高，在T2 WI信号多样，可保持高信号，也可为低信号。增强扫描无强化。此游离体，尤其是与母体距离较远时，易误诊为肿瘤。 定义：脱出的髓核与椎间盘母体分离，落入椎管内 CT：椎管内见到游离的髓核，与突出的间盘分离 MRI：脱出的椎间盘组织与椎间盘母体分离，游离的椎间盘碎片可位于病变椎间盘平面，也可在椎管内上下移动一段距离，既可位于后纵韧带之前也可位于后纵韧带之后

鉴别诊断：神经源性肿瘤-增强 增强脂肪抑制T1WI T2WI T1WI

颈椎间盘突出合并脊髓变性 T1WI T2WI T2WI

诊断椎间盘突出注意点 椎间盘凸出与椎间盘脱出如果没有成角时，可能很难区分，有人主张都叫椎间盘突出 正常L5/S1椎间盘后缘稍向后隆起，不要误认为椎间盘突出；其余正常椎间盘后缘均稍前凹 椎间盘游离碎片，要与肿瘤鉴别（增强MRI）

椎间盘突出分型：按突出方向 中央型：椎间盘突出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫 旁中央型：椎间盘突出物位于椎管内一侧，未超过椎间孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫 外侧型（椎间孔型）：椎间盘突出物位于椎管以外（椎间孔） ，主要引起椎间孔狭窄和一侧根神经受压 极外侧型（椎间孔外型）：椎间盘突出物位于侧前方（椎间孔外口以外），本身不引起压迫症状，但由于椎间盘的外1/3有神经分布，亦是腰痛的原因之一 前方突出：椎间盘突出物位于前方，一般不引起压迫症状 椎体内突出：椎间盘突出物突入椎体内形成许莫氏结节，引起反应性脊椎炎;椎体边缘“类似椎缘骨”

椎间盘突出按突出方向分型 旁中央型 中央型 椎间孔型 极外侧型

中央型椎间盘突出分度 轻度：突出物占椎管前后径＜1/3 中度： 1/3 ≤突出物占椎管前后径≤1/2 重度：突出物占椎管前后径＞1/2

MRI 2011年10月23日、高热抽搐后腰背痛一周 脂肪抑制T2WI.Sag T2WI.Sag T1WI.Sag ？ 结核？ 化脓性炎症？ 肿瘤？ 其它？ ？

2011年10月23日 2011年11月15日 2011年12月12日 T2WI.Sag T2WI.Sag T2WI.Sag 2012年05月14日 2012年10月28日 T2WI.Sag T2WI.Sag T1WI.Sag 2012年10月30日 增强脂肪抑制T1WI.Sag

椎间盘向椎体内突出_许莫氏结节 MRI表现： CT表现： 椎体上缘或下缘边缘清楚的隐窝状压迹 SN SN周围：（由内到外） 后遗阶段：低于相邻髓核信号（疝入的髓核脱水纤维化等继发改变）。 SN周围：（由内到外） 急性阶段：中等信号环（髓核外软骨）、长T1长T2信号环（反应性炎性改变：炎症反应血管化、骨髓水肿）。 后遗阶段：长T1短T2信号环（骨小梁增生硬化）、短T1长T2信号环（黄骨髓脂肪沉积）。 CT表现： 椎体上缘或下缘边缘清楚的隐窝状压迹 中心低密度：突出的髓核及软骨 外周高密度：反应性硬化带

椎间盘突入侧隐窝及椎间孔 T1WI T2WI T2WI 混合型？

椎间盘突出分型：根据神经根与突出椎间盘的关系 肩上型：突出物位于神经根的肩外侧； 肩前型：突出物位于神经根腹侧，将神经根顶向后方； 腋下型：突出物位于硬膜囊与神经根之间，神经根受压，向上迂曲变形。

椎间盘病变继发改变 脊椎失稳（假性滑脱）

椎间盘病变继发改变 黄韧带肥厚

椎弓峡部骨折（崩裂）_椎弓峡部不连

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腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点