1 椎管内麻醉并发症的反思 大连医科大学附属二院 麻醉教研室 熊君宇. 2 椎管内麻醉的构成 腰麻 ---- 蛛网膜下腔阻滞麻醉 硬膜外麻醉 --- 硬膜外腔阻滞麻醉 联合阻滞麻醉 --- 腰麻和硬膜外联合麻醉 骶麻 --- 骶管阻滞麻醉 后者与前三种穿刺部位和经路不同.

Presentation on theme: "1 椎管内麻醉并发症的反思 大连医科大学附属二院 麻醉教研室 熊君宇. 2 椎管内麻醉的构成 腰麻 ---- 蛛网膜下腔阻滞麻醉 硬膜外麻醉 --- 硬膜外腔阻滞麻醉 联合阻滞麻醉 --- 腰麻和硬膜外联合麻醉 骶麻 --- 骶管阻滞麻醉 后者与前三种穿刺部位和经路不同."— Presentation transcript:

1 1 椎管内麻醉并发症的反思 大连医科大学附属二院 麻醉教研室 熊君宇

2 2 椎管内麻醉的构成 腰麻 ---- 蛛网膜下腔阻滞麻醉 硬膜外麻醉 --- 硬膜外腔阻滞麻醉 联合阻滞麻醉 --- 腰麻和硬膜外联合麻醉 骶麻 --- 骶管阻滞麻醉 后者与前三种穿刺部位和经路不同

3 3 适应症 硬膜外麻醉在国内从上肢到腹部及下肢手术麻醉均 可涵盖，其急性疼痛治疗可涵盖到上肢、胸部、腹 部和下肢的手术后疼痛治疗，以及部分的慢性疼痛 治疗。 腰麻适用于下腹和下肢短小手术麻醉； 骶管麻醉适用于

4 4 腰麻并发症（ 1 ） 心血管： 1 ）低血压、 2 ）心动过速、 3 ）腰麻引起 的循环衰竭； 全脊髓麻醉； 硬膜下麻醉； 椎管内血肿（脊髓或硬膜外血肿） 感染性并发症 听力障碍

5 5 腰麻并发症（ 2 ） 恶心是腰麻后的常见并发症 硬膜刺破后头痛 继发于腰麻的神经损伤： 1 ）药物性的、 2 ）穿刺针 直接损伤 （在硬膜外麻醉一并讨论）

6 6 硬膜外麻醉并发症（ 1 ） 低血压 全脊髓麻醉 头痛 尿潴留 硬膜外血肿 硬膜外脓肿

7 7 硬膜外麻醉并发症（ 2 ） 腰背痛 : 相对于腰麻，硬膜外麻醉穿刺后出现腰背痛更 为常见，严重和持续时间会更长。 原因：  可能为局麻药通过椎间孔扩散作用于脊旁肌肉组织， 造成肌细胞毒性所致； 椎管内穿刺后腰背部疼痛，也是医疗纠纷的诱因 之一。 这也可能是美国做椎管内麻醉数量较少的原因吧？

8 8 硬膜外麻醉并发症（ 3 ） 马尾综合征 是以脊髓圆锥水平以下神经受损为特征的临床综合征 。 表现： 为不同程度的排便失禁及尿道括约肌麻痹，会阴部感 觉和下肢运动功能减弱。 原因： 1 ）压迫性损伤，如硬膜外血肿或脓肿 2 ）局麻药鞘内的直接神经毒性

9 9 马尾综合征 危险因素： 1 ）脊椎麻醉使用局麻药 浓度 给药剂量 药物在蛛网膜下腔的分布 其给药剂量是决定蛛网膜下腔神经周围局麻药浓 度的最重要因素

10 10 马尾综合征 导致局麻药分布受限，增加在尾端积聚，加重对神经 毒性作用的因素：  重比重溶液（如高渗葡萄糖）  腰麻中选择更接近脊髓圆锥的间隙  注药速度缓慢

11 11 马尾综合征 局麻药的种类：利多卡因与布比卡因和丁卡因相比， 有更高的神经毒性； 局麻药中加入血管收缩药，如肾上腺素， 对神经末梢的损伤作用，是不可低估。 因其增加血管收缩，减少血液对神经末梢的血 液供应，致神经损伤

12 12 硬膜外麻醉并发症（ 3 ） 神经损伤（包括腰麻） 1 ）局麻药介导性损伤。 局麻药可引起剂量相关性的神经毒性，  一般局麻药注入硬膜外腔，引起神经损伤的危 险是非常低的，  最危险 --- 大容量局麻药误注入蛛网膜下腔致 -

13 13 硬膜外麻醉并发症（ 4 ）  尤其是含高浓度防腐剂的局麻药更加危险 如 : 含防腐剂 2% 硫酸氢钠的氯普鲁卡因到蛛网膜下 腔 --- 脊髓损伤 1% 罗哌卡因属高浓度 --- 蛛网膜下腔 — 脊髓损伤 国产的罗哌卡因 — 说明书没有标明 — 用于腰麻 — 注意

14 14 硬膜外麻醉并发症（ 5 ） 2) 机械性损伤 : 硬膜外穿刺针接触到脊髓和脊神经 --- 神经损 伤 目前, 做联合阻滞麻醉发生率很高

15 15 硬膜外麻醉并发症（ 6 ） 3) 非麻醉损伤 神经损伤可以发生在许多外科手术和经产道分娩中. 如在硬膜外麻醉 / 止痛的情况下发生, 则神经损伤通常 被认为麻醉者应负有责任. 然而, 在这些病例中, 细致的神经学检查证实, 通常是 有一根远离中枢的混合性神经损伤所引起 --- 王俊科 主译, 使用区域麻醉技术, 第四版, 科学出版社 2011.2

16 16 硬膜外麻醉并发症（ 7 ） 局麻药神经损伤，目前尚无有效治疗方法。 1 ）早期采用大剂量激素、脱水、利尿和营养神经药 物； 2 ）后期采用高压氧、理疗、针灸和功能锻炼； 多数局麻药神经毒性引起的马尾综合征，运动功能受 损较轻，肠道尤其是膀胱功能失常明显，需要支持 疗法，避免继发感染等并发症。

17 17 短暂神经症（ TNS ） TNS 临床表现：症状于腰麻作用能够消失后 24 小时 内发生。 表现：单侧或双侧臀部疼痛， 50%-100% 的病人并 存背痛，少数有放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。 6H 至 4 天消失。 体查和影像学检查无阳性结果；

18 18 短暂神经症（ TNS ） 发生率： 利多卡因可达 4-33% ，布比卡因极少。 结石位时高达 30-36% ，仰卧位为 4-8% 。 膝关节镜手术为 18-22% ；

19 19 短暂神经症（ TNS ） 病因目前尚不清楚，可能与下列因素有关： 局麻药特殊神经毒性， 穿刺神经损伤 坐骨神经牵拉引起神经缺血 病人体位 小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓度过高 术后早期活动、脊髓背根神经元兴奋、肌肉痉挛。

20 20 短暂神经症（ TNS ） 肾上腺素的不良反应 对神经毒性，无直接作用。 但动物实验显示，局麻药中添加肾上腺素会增强局 麻药诱导的神经损伤 动物实验显示，肾上腺素能明显减少外周神经的血 流。

21 21 常见产后神经损伤（略）

22 22 避免的危险因素 尽管大多数的神经机械性损伤是无法预测 但仍有一些可以避免的危险因素 1. 对于肥胖患者，需准确定位椎间隙水平； 2. 长期鞘内阿片药物治疗的患者，有发生鞘内肉芽肿 的风险； 3. 伴后背痛的癌症患者，超过 90% 有脊椎转移； 4. 全身麻醉或深度镇静下穿刺，是否为脊椎及硬膜外 麻醉神经机械性损伤的危险因素，目前尚有争议。

23 23 减少风险的方法 对凝血异常的患者避免应用脊椎及硬膜外麻醉； 严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、细心 地实施操作； 在实施操作时保持患者清醒或轻微镇静 对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病 变的患者，尽可能避免应用脊椎及硬膜外麻醉 放射线引导有利于穿刺针的精确定位，但不能完全 避免神经损伤的发生 穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针。

24 24 病例 一  女患， 62 岁，左膝关节硬化症，择期行左膝人工关节置换 术。  一年前在连续硬膜外麻醉下行右膝关节置换术，术中及术 后经过良好。拟在联合阻滞麻醉下完成手术。  病人入手术常规监测，左侧卧位，选择 L2-3 间隙穿刺。  常规操作，当硬膜外针进入硬膜外腔时，病人出现异感， 并见有脑脊液从硬膜穿剌针内流出，立即拔除硬膜外穿剌 针，请上级医生会诊。

25 25  上级医生检查穿剌点后发现穿剌点为 L1-2 间隙，重 新定位 L2-3 间隙，进行穿剌，硬膜外针顺利进入硬膜 外腔，送入联合阻滞针后见有脑脊回流后, 注入 0.5% 重比重布比卡因 15mg, 退出联阻针后置入硬膜外导管。 病例一

26 26 病例一  10 分鈡后麻醉平面为 T 6 -S 1, 术中麻醉效果佳，术后 经硬膜外导管行 PCEA 。  术后 6 小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉、运 动障碍，麻醉医生会诊后立即停用 PCEA 。  术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无攺善。

27 27 病例一  行腰部 CT 及核磁共振扫描，发现 T 12 -L 1 脊髓园椎有 高信号区，诊断为脊髓损伤。  采取激素、神经营养药、高压氧等治疗措施。  三个月后，感觉恢复至膝部，运动仍有障碍。一年 后，踝以下运动障碍，肌力为三级， CT 、核磁共 振检查表现为 T 12 -L 1 部位脊髓有软化灶。

28 28  医学会组织医疗鉴定，认定为脊髓损伤与联合阻滞选定 的穿剌部位过高，且硬膜外穿剌时误入蛛网膜下腔造成 脊髓损伤所致，定为三级医疗事故，院方负全部责任。 病例一

29 29 病例二  女患， 29 岁，子宫肌瘤，择期在连续硬膜外麻醉下行 子宫肌瘤核除术。

30 30 病例二 选择 L2-3 间隙穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔， 送管顺利； 注入 2% 利多卡因 5ml ， 5 分鈡后无腰麻现象, 再次注 入 2% 利多卡因 5ml ， 5 分鈡后再次注入 5ml ； 同时经硬膜导管泵入 3% 氯普鲁卡因溶液，每小时 10ml,30 分鈡后麻醉平面上界达 T2 ，停用氯普鲁卡 因溶液泵入。

31 31  术中出现血压下降，上肢发麻等感觉，给予麻黄素处理。 手术顺利。  术后 6 小时，病人双下肢感觉运动恢复正常，术后次日， 拔除尿管，不能自行排尿，重新置入尿管。  三天后再次拔除尿管，仍不能排尿开始。再次置入尿管， 一周后排尿功能仍无恢复。 病例二

32 32 病例二  CT 腰椎扫描正常。  三个月后可自行排尿，但有尿失禁，不能自行排便。  一年后，排尿功能恢复，但排便困难依靠人工排便。  肌电图检查表现为 S 2-5 神经传导及诱发电位振幅异常。

33 33  经医学会鉴定认为，病人出现的马尾综合症为椎管内麻 醉并发症；  本例病人在应用利多卡因后麻醉平面已满足手术需要时， 施麻者仍采用 3% 氯普鲁卡因泵入，缺乏用药依据，是 造成马尾综合症的可能原因；  因此定为四级医疗事故。 病例二

34 34 反 思 1 为什么我们总在 L2-3 间隙上做文章？ （习惯）

35 35 腰椎水平相当于脊髓末端（圆锥） 在椎管内重要的地标建筑 Ⅰ. In 3% of the population the cord ends at L1 or above. Ⅱ.94% of the population the cord ends at L1 or L2. Ⅲ.3% of the poulation the cord ends at L3.

36 36 提 示（ 1 ） 理论上将有 3% 的病人将要出神经损伤

37 37

38 38 选择腰椎间隙的误区

39 39 脊髓圆锥损伤 T1 2 髓鞘 Reynolds F. Anaesthesia 2001;56:238

40 40 Ability to Determine Interspace ActualEstimated Interspace T12-L1L1-2L2-3L3-4L4-5L5-S1S1-2 T11-12231 T12-L11042 L1-21163924 L2-352645 L3-4135 L4-52 L5-S111 Broadbent CR. Anaesthesia 2000;55:1122

41 41 Ability to Determine Interspace ActualEstimated Interspace L1-2L2-3L3-4L4-5L5-S1 L1-2141 L2-36284 L3-452910 L4-5271 L5-S11 Schlotterbeck H. Br J Anaesth 2008;100:230

42 42 提示（ 2 ） 从上述看，我们麻醉医生从经验判断上也常出 现问题 --- 造成神经损伤

43 43 反思（ 2 ） 为什么不在 L3-4 间隙做麻醉？

44 44 可能考虑用联合阻滞？ 既可用 L2-3 硬膜外麻醉, 也可同间隙做腰麻。 L3-4 做硬膜外，麻醉平面不够？ 最早联合组织就是先选择高位间隙做硬膜外， 再选 L3-4 做腰麻。两针法。

45 45 反思（ 3 ） 为什么我们总在考虑应用联合阻滞？ 而不考虑单独应用腰麻？

46 46 联合阻滞源于西方 我们问一问，现在美国做多少联合阻滞？ 1. 产科还是腰麻做的多, 除非先做了无疼分娩 2. 在腰麻效程内, 一般剖腹产手术都能完成, 其它的下腹部手术, 阑尾炎、泌尿外科等， 按指南要求都能完成。

47 47 反思（ 4 ） 联合阻滞应用在什么时候最适合？

48 48 腰麻 — 还要留硬膜外镇痛， 在基层医院，考虑为病人省钱，但为了安全， 麻醉医生可以两点法。

49 49 反思 (5) 局部麻醉药用药选择上考虑 : 1. 利多卡因选择, 1.6%! 2%? 4%? 2. 3% 氯普鲁卡因的添加剂问题, 对神经损伤 3. 最好的腰麻局麻药, 布比卡因. 4. 罗哌卡因, 动静分离. 做镇痛好 --- 5. 局麻药浓度, 能低勿高. 减轻对神经的毒性作用

50 50 为了减少病人的损伤和痛苦 为了麻醉医生的安全行医 麻醉医生在选择前三思而后行

51 51 感谢大家的关注