第十五章 胎儿发育异常 及死胎. 第一节 胎儿宫内发育迟缓 胎儿宫内发育迟缓 (intrauterine growth retardation ， IUGR): 孕 37 周后，胎儿出生体重小于 2500g ，或低于同 孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常 体重的第 10 百分位数。 我国的发病率平均为.

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1 第十五章 胎儿发育异常 及死胎

2 第一节 胎儿宫内发育迟缓

3 胎儿宫内发育迟缓 (intrauterine growth retardation ， IUGR): 孕 37 周后，胎儿出生体重小于 2500g ，或低于同 孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常 体重的第 10 百分位数。 我国的发病率平均为 6 ． 39 ％。 IUGR 围生儿死亡率为正常儿的 4-6 倍. IUGR 影响儿童期及青春期的体格与智能发育。

4 [ 病因 ] 1 ．孕妇因素 占 50%-60% 。 (1) 胎儿遗传性疾病， 21 、 18 或 13 三体综合征， Turner 综合征 (45 ， X0) ，三倍体畸形等。 (2) 营养不良、营养不均衡 (3) 妊娠病理：妊高征、多胎、前置胎盘、胎盘 早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。 (4) 妊娠合并症：心脏病、慢性高血压、肾炎、贫 血等，使胎盘血流量减少，灌注下降导致 1UGR 。 (5) 其他：体重、身高、吸烟、吸毒、酗酒等， 缺锌， TORCH 感染。

5 [ 病因 ] 2. 胎儿因素 胎儿发育缺陷、胎儿代谢功能紊乱、 各种生长因子缺乏、胎儿宫内感染、接触放射线 等。 3 ．胎盘、脐带因素 胎盘异常，脐带过长、过细， 脐带扭转、打结等。

6 [IUGR 分类 ] 1 ．内因性均称型 IUGR 原发性，抑制生长的因 素在受孕时或在妊娠早期，致胎儿内部异常，或 由遗传因素引起。 特点：体重、身长、头径均相称，小于该孕龄正 常值。半数有先天畸形，预后不良。新生儿有脑 神经发育障碍与智力障碍。无营养不良表现。

7 [IUGR 分类 ] 2 ．外因性不均称型 IUGR 继发性，孕早期胚胎 发育正常，至孕晚期才受到有害因素的影响。如 合并妊高征、高血压、糖尿病、过期妊娠，致使 胎盘功能不全。 特点：新生儿发育不匀称，身长、头径与孕龄相 符而体重偏低。营养不良或过熟儿外观。

8 [IUGR 分类 ] 3 ．外因性均称型 IUGR 母儿双方的影响和缺乏 叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影响。 特点：身长、体重、头径相称，但均较小。 60 ％ 病例脑细胞数减少。新生儿常有明显的生长与智 力障碍。有营养不良表现。

9 [ 诊断 ] 1 ．病史 高危因素（吸烟、酗酒、不良孕产史 等），子宫增长较慢。 2 ．临床监测 宫高、腹围值连续 3 周无生长趋势，或均在第 10 百分位数以下者为筛选 IUGR 指标，预测准确率 达 85 ％以上； 胎儿发育指数 = 宫高 (cm) — 3×( 月份 +1) ，指数 在 — 3 和十 3 之间为正常， ＜ -3 提示有 IUGR 的可 能； 孕晚期每周增加体重＜ 0 ． 5kg ，如小于此值，可 能为 IUGR 。

10 3 ．辅助检查 (1)B 型超声诊断：胎头双顶径增长速度 3 周仅 增加 ≤4mm ，孕 28 周 <70mm ，孕 30 周 <75mm ， 孕 32 周 <80mm 。羊水过少、胎盘老化，胎儿生 物物理评分 (BPS) 。 (2) 胎儿胎心电子监护 (3) 化验检查：尿 E3 和 E ／ C 比值，血甲胎蛋白， 胎盘生乳素，妊娠特异性 p 糖蛋白、碱性核糖核 酸酶、微量元素 Zn 、 TORCH 感染的检测。 初步诊断 IUGR 后应在 1 — 2 周后复查，不可以一 次测量数值确诊。

11 [ 预防 ] 1 加强产前检查，定期测量宫高、腹围、体重， 妊娠图 2 注意营养，减少疾病，避免接触有害毒物，禁 烟酒 3 注意 IUGR 的诱发因素，积极防治妊娠合并症 及并发症。 4 在孕 16 周时行 B 型超声检测胎儿各种径线，以 此作为胎儿生长发育的基线。 5 若发现外因性不均称型 IUGR ，可在胎儿期进 行治疗，效果较好，早诊断、早干预可以减少 后遗症的发生。

12 [ 治疗 ] 1 ．孕期治疗 小于孕 32 周开始治疗效佳，孕 36 周后治疗效差。 (1) 一般治疗：均衡膳食，休息吸氧、左侧卧位 改善子宫胎盘血液循环。

13 [ 治疗 ] (2) 补充营养物质： ①口服多种氨基酸 1 片，每日 1 — 2 次； ②英特利匹特静脉滴注 250-500ml ， 3 日一次连用 1-2 周； ③ 10 ％葡萄糖液 500mi 加维生素 C 或能量合剂， 每日一次，连用 10 日； ④叶酸 5-10mg ，每日 3 次，连用 15 — 30 日，适量 补充维生素 E 、维生素 B 族、氨基酸螯合钙胶囊 ( 乐力 ) 、硫酸亚铁、葡萄糖酸锌等； ⑤疏通微循环：低分子右旋糖酐 500ml 加复方丹 参注射液 4ml 静脉滴注。阿司匹林 50mg ／ d 口服， 从孕 28-30 周开始，持续 6 — 8 周。

14 [ 治疗 ] 2 ．继续妊娠指征 ①胎儿尚未足月；②宫内监护 情况良好；③胎盘功能好转； ④孕妇病情稳定。 可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产 期。

15 3. 终止妊娠指征 ①治疗后 IUGR 未见好转，每周 NST 反复呈无反 应型，缩宫素激惹试验阴性，胎 JL 生物物理评分 4 — 6 分，如胎儿已成熟立即终止妊娠，如未成熟 应积极促胎肺成熟后终止妊娠； ②治疗中发现羊水量渐减少，胎儿停止生长 3 周 以上，孕妇自觉胎动明显减少，表示胎儿宫内缺 氧，无论胎儿成熟与否均应终止妊娠；③妊娠合 并症，并发症治疗中病情加重，为母婴安全应尽 快终止妊娠； ④若胎儿未成熟，但有存活能力者，应在终止妊 娠前 2 日肌注地塞米松 5mg 每日 3 次或经腹羊膜腔 内注射地塞米松 10mg 以促胎儿肺成熟。或经腹 羊膜腔内注射肺表面活性物质。

16 4 ．分娩方式 (1) 阴道产：经治疗胎儿在宫内正常发育，情况 良好，胎盘功能正常，胎儿成熟， Bishop 宫颈成 熟度评分 ≥7 分，无禁忌者可经阴道分娩；另一种 为胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。 (2) 剖宫产： IUGR 的胎儿对缺氧耐受性差，储备 功能不足，对胎儿窘迫、孕妇高危病情加剧、羊 水过少、胎儿停止发育 3 周以上，均应行剖宫产 结束分娩。

17 第二节 胎儿先天畸形 原因 : 遗传、环境、食物、药物、病毒感染、母儿 血型不合等有关。 据我国卫生部出生缺陷监测机构 1986 年 10 月至 1987 年 9 月底的 945 所医院资料，全国出生缺陷 总的发生率为 13 ． 07 ％ 0 ，男性为 13 ． 1 ％ o ，女 性为 12 ． 5 ％。 缺陷发生的顺序为无脑儿、脑积水、开放性脊柱 裂、脑脊膜膨出、腭裂、先天性心脏病、 21 三体 综合征、腹裂、脑膨出。 在围生儿死亡中畸形占第一位。

18 一、无 脑 儿 先天畸形胎儿中最常见的一种，女胎比男胎多 4 倍，由于胎头缺少头盖骨，脑髓暴露，脑部发育 极原始，不可能存活。伴羊水过多常早产，不伴 羊水过多常为过期产。

19 [ 诊断 ] 1 腹部检查时，感觉胎头较小。肛门检查和阴道 检查时，可扪及凹凸不平的颅底部。 2 孕 14 周后 B 型超声探查见不到圆形颅骨光环， 头端有不规则 “ 瘤结 ” ，也可行 X 线摄片，无颅盖骨 即可确诊。 3 无脑儿的垂体及肾上腺发育不良，孕妇尿 E3 值 常呈低值。无脑儿脑膜直接暴露在羊水中，使羊 水甲胎蛋白值呈高值。 [ 处理 ] 引产。

20 二、脊 柱 裂 脊椎管部分未完全闭合的状态，脊柱裂的缺损大 多在后 侧。 ①脊椎管缺损 ②脊髓脊膜膨出 ③脊髓裂 B 超检查出特殊声象，孕 18 周是发现的最佳时机， 20 周后表现明显。严重者应终止妊娠。

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22 三、脑 积 水 胎头脑室内外有大量脑脊液 (500 — 3000ml) 潴积 于颅腔内，致颅腔体积增大，颅缝明显变宽，囟 门显著增大称脑积水。常伴脊柱裂、足内翻等畸 形。脑积水可致梗阻性难产、子宫破裂、生殖道 瘘等，对母亲有严重危害。

23 [ 诊断 ] 1 ．腹部检查 头宽大、骨质薄软。胎头高浮，胎 头跨耻征阳。 2 ．阴道检查 胎先露部过高，颅缝宽，囟门大且 紧张，颅骨软而薄，触之有如乒乓球的感觉。 3 ． B 型超声检查 孕 20 周后，若脑室率：中线至 侧脑室侧壁距离／中线至颅骨内缘距离 >0 ． 5 ， 应考虑脑积水的存在。胎头周径明显大于腹周径， 颅内大部分被液性暗区占据，中线漂动。 [ 处理 ] 引产。宫口开大 3cm 时行颅内穿刺放液。 临产前 B 型超声监视下经腹行脑室穿刺放液缩小 颅体娩出胎儿。

24 四、联 体 儿 联体儿极少见，系单卵双胎在孕早期发育过程中 未能分离，或分离不完全所致，性别相同。 临床表现： ①相等联体儿，以头部、胸部、腹部等联体方式 多见。 ②不等联体儿，以寄生胎多见。腹部检查不易与 双胎妊娠相区别。 B 型超声诊断不困难。 处理原则：一旦发现为联体儿应尽早终止妊娠， 以不损伤母体为原则，若为足月妊娠应行剖宫产 术。

25 第三节 死 胎 妊娠 20 周后的胎儿在子宫内死亡，称死胎 (fetal death) 。 胎儿在分娩过程中死亡，称死产 (stillbirth) ，亦是 死胎的一种。

26 [ 病因 ] 宫内缺氧，遗传因素。 1 ．胎盘及脐带因素 如前置胎盘、胎盘早剥、脐 带帆状附着血管前置、急性绒毛膜羊膜炎、脐带 打结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带绕颈缠体 等。 · 2 ．胎儿因素 如胎儿严重畸形，胎儿宫内发育迟 缓、胎儿宫内感染、遗传性疾病、母儿血型不合 等。 3 ．孕妇因素 妊高征、过期妊娠、糖尿病、慢性 肾炎、心血管疾病、全身和腹腔感染、各种原因 引起的休克等。子宫局部因素有：子宫张力过大 或收缩力过强、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫破裂 等致局部缺血而影响胎盘、胎儿。

27 [ 临床表现 ] 1 、孕妇自觉胎动停止，子宫不再继续增大，体 重下降. 乳房胀感消失。胎儿死亡后约 80 ％在 2 — 3 周内自然娩出。 2 、死亡后 3 周仍未排出，退行性变的胎盘组织释 放凝血活酶进入母血循环，激活血管内凝血因子， 引起弥散性血管内凝血 (DIC) ，消耗血中纤维蛋 白原及血小板等凝血因子。胎死宫内 4 周以上 DIC 发生机会明显增多；可引起分娩时的严重出血。

28 [ 诊断 ] 自觉胎动停止，子宫停止增长，检查胎心 听不到，可考虑为死胎。 辅助检查有： B 超发现胎心和胎动消失。死亡过 久可见颅板塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形。多普 勒胎心仪听不到胎心可协助确诊。妊娠晚期，

29 [ 处理 ] 引产： 1 、羊膜腔内注入依沙吖啶 2 、阴道放置地诺前列酮 3 、缩宫素静脉滴注 4 、米非司酮加米索前列醇 胎儿死亡 4 周尚未排出者，应做有关凝血功能的 检查。注意预防产后出血和感染。 产后仔细检查胎盘，脐带及胎儿，寻找死胎发生 的原因。

30 复习题 1 IUGR 的诊断标准及处理。 2 何为死胎？何为死产？