解读 《咳嗽的诊断与治疗指南》.

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1 解读 《咳嗽的诊断与治疗指南》

2 《咳嗽的诊断与治疗指南》的意义 克服以往的习惯思维局限 提出了合理的诊治思路 对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗

3 咳嗽的分类（按照病程） 国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类： 急性咳嗽 亚急性咳嗽 慢性咳嗽 ＜3周 3-8周 ≥8周

4 急性咳嗽的病因 最常见 普通感冒 急性气管-支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘

5 亚急性咳嗽的病因 最常见的原因为 －感冒后咳嗽 －细菌性鼻窦炎 －哮喘
感冒后咳嗽：感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽

6 咳嗽病因诊断流程 临床评估 初诊 咳嗽时间<3周 咳嗽时间3－8周 咳嗽时间≥8周 急性咳嗽 亚急性咳嗽 X线胸片检查 有明确病变
咳嗽已持续多 长时间？ 初诊 患者主要因咳嗽，伴有或不 伴咳痰、发热等症状求医 咳嗽时间<3周 咳嗽时间3－8周 咳嗽时间≥8周 急性咳嗽 感冒 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 支气管哮喘 亚急性咳嗽 感冒后咳嗽 (感染后咳嗽) 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘 X线胸片检查 有明确病变 无明确病变 肺炎 肺结核 肺癌 慢性阻塞性肺疾病 其它 咳嗽变异型哮喘 鼻后滴流综合征 嗜酸粒细胞性支气管炎 胃食管返流性咳嗽 支气管扩张 支气管内膜结核 变应性咳嗽 心理性咳嗽

7 慢性咳嗽病因诊断流程 注：ACEI：血管紧张素转换 酶抑制剂；SPT：过敏原皮试， IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽
询问病史 体格检查 是 是否服用ACEI 停用ACEI 否 明显病变 X线胸片 注：ACEI：血管紧张素转换 酶抑制剂；SPT：过敏原皮试， IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽 变异型哮喘；PNDs：鼻后滴流 综合征(鼻炎/副鼻窦炎)； EB：嗜酸细胞性支气管炎； GER：胃食管反流； AC：变应性咳嗽 无明显病变 通气功能+激发试验，诱导痰检查 可疑诊断 CVA PNDs E B 其它 无效 针对性治疗 有 效 选择性检查 明确诊断 鼻窦片鼻咽镜 食管pH值 纤支镜 CT SPT、IgE PNDs GER A C 其 它 无 效 针对性治疗 有 效

8 慢性咳嗽病因诊断程序应用原则 重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史 根据病史选择有关检查，由简单到复杂 先检查常见病，后少见病
诊断和治疗两者应同步或顺序进行

9 急性咳嗽的治疗 临床上通常采用上述药物的复方制剂 首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。
咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等

10 感冒后咳嗽的治疗 常为自限性，通常能自行缓解 抗菌药物治疗无效 可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺药等， 如惠菲宁

11 慢性咳嗽的治疗 慢性咳嗽的病因相对复杂 明确病因是治疗成功的关键 病因治疗同时应考虑兼顾症状治疗
多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗 咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素

12 不明原因性慢性咳嗽病因的 特异性治疗方案 CVA PNDS EB GERC 吸入糖皮质激素治疗
普通感冒,非变应性鼻炎,血管舒缩性鼻炎,全年性鼻炎 首选第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减充血剂（盐酸伪麻黄碱） PNDS 首选第二代抗组胺药(氯雷他定、阿斯咪唑) 鼻腔吸入糖皮质激素;色甘酸钠吸入、改变环境、避免变应原刺激 变应性鼻炎 抗生素 3W;第一代抗组胺剂+减充血剂 3W;鼻用减充血剂 1W;鼻吸入糖皮质激素 3个月15 慢性鼻窦炎 EB 吸入糖皮质激素 GERC 生活方式调整、抑酸药、促动力药……

13 常用复方镇咳祛痰药的组成 右美沙芬复方镇咳药更为安全，值得推荐和推广 惠菲宁 镇咳药 祛痰剂 抗组胺药 肾上腺能药 新泰洛其 联邦止咳露
磷酸可待因 10mg/10ml 愈创木酚磺酸钾 140mg/10ml 曲普利定 1.4mg/10ml 盐酸麻黄碱 6mg/10ml 联邦止咳露 磷酸可待因 10mg/10m 氯化铵 0.22g/10ml 马来酸氯苯那敏 2mg/10ml 盐酸麻黄碱 8mg/10ml 奥亭止咳露 磷酸可待因 9mg/10ml 愈创木酚甘油醚 0.2g/10ml 马来酸氯苯那敏 4mg/10ml 盐酸麻黄碱 10mg/10ml 棕色合剂 复方樟脑酊 1.2ml/10ml 甘草流浸膏 酒石酸锑钾 2.4mg/10ml 惠菲宁临床使用经验？ 惠菲宁 氢溴酸右美沙芬 20mg/10ml. 马来酸氯苯那敏 4mg/10ml 伪麻黄碱 60mg/10ml 右美沙芬复方镇咳药更为安全，值得推荐和推广

14 不同中枢性镇咳药的差异 分类 作用机理 疗效 安全性 可待因 中枢性依赖性镇咳药 作用于阿片受体，中枢镇咳作用 镇咳作用
抑制呼吸中枢、成瘾性 右美沙芬 中枢性非依赖性镇咳药 作用于N-甲基-D-天冬氨酸受体和Sigma受体，具有中枢和外周镇咳作用 相当或略强 无呼吸中枢抑制作用、无成瘾性

15 不同中枢性镇咳药的差异 因此，WHO认为： “右美沙芬是一种可取代可待因的镇咳药物” 分类 作用机理 疗效 安全性 可待因
中枢性依赖性镇咳药 作用于阿片受体，中枢镇咳作用 镇咳作用 抑制呼吸中枢、成瘾性 右美沙芬 中枢性非依赖性镇咳药 作用于N-甲基-D-天冬氨酸受体和Sigma受体，具有中枢和外周镇咳作用 相当或略强 无呼吸中枢抑制作用、无成瘾性 因此，WHO认为： “右美沙芬是一种可取代可待因的镇咳药物”

16 右美沙芬成分的优势 右美沙芬作为非依赖性中枢镇咳药，没有成瘾性和抑制呼吸作用,是目前临床上应用最广的镇咳药
1989年,世界卫生组织认为：“右美沙芬是一种可取代可待因的镇咳药” 其镇咳效果与可待因相当，但没有依赖性和抑制呼吸等副作用

17 第1代和第2代抗组胺药的区别 第2代抗组胺药 拮抗 第1代抗组胺药
H1受体 第2代抗组胺药 拮抗 第1代抗组胺药 胆碱能受体 普通感冒引起的咳嗽以及一些非过敏性原因引起的PNDS并非由组胺介导，选用第2代抗组胺药治疗很可能无效 在采用抗组胺药进行治疗时有必要对咳嗽的病因进行甄别

18 麻黄碱与伪麻黄碱的区别 虽然麻黄碱和伪麻黄碱均具有收缩血管、松弛支气管平滑肌、兴奋中枢等作用，但伪麻黄碱对血管的选择性更高，能够有选择性地收缩鼻部毛细血管，口服给药时，对中枢兴奋和升高血压作用较弱

19 咳嗽案例分析以及用药经验分享 （需要选手发展，占据分数50%）

20 谢谢！