第八章 妊娠合并内科疾病 Pregnancy with Internal Medical Diseases

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1 第八章 妊娠合并内科疾病 Pregnancy with Internal Medical Diseases
讲者：蒋佩茹

2 第一节 妊娠合并心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases

3 产科门诊的问题---- 停经?周，心慌，闷气 妊娠合并心脏病 能不能怀孕？ 能— 怎么安全度过孕产期？ 不能— 为什么？怎么办？
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 产科门诊的问题---- 停经?周，心慌，闷气 能不能怀孕？ 能— 怎么安全度过孕产期？ 不能— 为什么？怎么办？ 妊娠合并心脏病

4 心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases 孕产妇死亡的主要原因 高居第二位 发病率：1.06%

5 第十七章 妊娠合并内科疾病 妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响
　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响 妊娠期 血容量增加 心博出量增加 心脏位置发生改变 分娩期 耗氧量↑——子宫收缩、血压↑ 回心血量↑ 肺动脉压力↑ 胎盘循环突然中断，腹压↓↓ 产褥期 子宫收缩、组织间潴留的液体回心， 3日内心 脏负担仍较重

6 妊娠合并心脏病的种类 五高一低四常见 先心病（占35-50%） 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病 贫血性心脏病
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠合并心脏病的种类 先心病（占35-50%） 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病 贫血性心脏病 围生期心肌病等 五高一低四常见

7 重！ 轻！ 先天性心脏病 右→左分流性先心病 _法洛氏四联症，艾森曼格综合症 左→右分流性先心病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 先天性心脏病 右→左分流性先心病 _法洛氏四联症，艾森曼格综合症 　左→右分流性先心病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 重！ 无分流性先心病 肺动脉口狭窄 主动脉缩窄 马方综合征（Marfan） 轻！

8 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)：多见
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)：多见 妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑，MVS造成左心房的压力↑，PVP↑，急性肺水肿 二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)： 单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥

9 风湿性心脏病 分娩时和产后死亡率高！！ 主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 风湿性心脏病 主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)： 重型可发生肺水肿和低排量性HF 主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)： 重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE) 分娩时和产后死亡率高！！

10 妊娠期高血压疾病性心脏病 妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠期高血压疾病性心脏病 妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病 心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF 易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要,病因消除后多能恢复

11 注意预防梗塞！！ 围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM) 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ； 临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等； 心脏扩大，心缩力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常; 一部分因HF、PI、心律失常而死亡； 注意预防梗塞！！

12 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 心功能控制不良者影响胎儿发育 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 先天性心脏病的遗传性 （先心、心肌病、马方）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 心功能控制不良者影响胎儿发育 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 先天性心脏病的遗传性 （先心、心肌病、马方）

13 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 诊 断 病史 症状 体征 辅助检查 四方面依据

14 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 并发症 心衰 亚急性心内膜炎 缺氧紫绀 静脉栓塞肺栓塞 四个常见并发症

15 早期心衰的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 早期心衰的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分 夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea ) 肺底出现持续性湿啰音

16 咨询答案 可以妊娠 不宜妊娠 轻度心脏病 心功能Ⅰ-Ⅱ级， 没有心衰史没/有并发症 处理： 认真定期规范产检，及时发现和治疗早期心衰
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 咨询答案 可以妊娠 不宜妊娠 轻度心脏病 心功能Ⅰ-Ⅱ级， 没有心衰史没/有并发症 处理： 认真定期规范产检，及时发现和治疗早期心衰 紫绀型心脏病 右向左分流 合并心内膜病变 急性心肌炎、心内膜炎 心功能Ⅲ-Ⅳ级，没有心衰史 活动性风心病 处理：及时终止妊娠

17 妊娠期处理 定期产前检查 心衰的早期预防 心衰的治疗 充分休息 高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重 早检查勤检查提前入院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠期处理 定期产前检查 心衰的早期预防 充分休息 高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重 早检查勤检查提前入院 控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH 早期心衰者药物治疗 心衰的治疗

18 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 选择分娩方式 阴式分娩： 心功能Ⅰ～Ⅱ级 胎儿不大，宫颈条件好者 剖宫产

19 分娩中的处理 第一产程： 应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸 半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 分娩中的处理 第一产程： 应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸 半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律 根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速 产程开始给抗生素至产后一周

20 分娩中的处理 产褥期 第二产程： 第三产程： 产后24小时心脏、血氧、血压监测 心功能Ⅲ级以上者不哺乳 预防性应用抗菌素
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 分娩中的处理 第二产程： 会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程 第三产程： 禁用麦角，以防静脉压↑ 产后立即注射吗啡或哌替啶 腹部压沙袋，控制液体速度 产褥期 产后24小时心脏、血氧、血压监测 心功能Ⅲ级以上者不哺乳 预防性应用抗菌素

21 心脏手术问题 不主张在孕期手术 必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术 术后抗凝剂
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 心脏手术问题 不主张在孕期手术 尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术 必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术 孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的 术后抗凝剂 华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险

22 第二节 妊娠合并病毒性肝炎 Pregnancy with Acute Viral Hepatitis
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 第二节 妊娠合并病毒性肝炎 Pregnancy with Acute Viral Hepatitis

23 肝炎种类 嗜肝病毒 甲肝 乙肝 己肝 丙肝 庚肝 丁肝（缺陷嗜肝RNA病毒） 戊肝 非嗜肝病毒肝炎 输血病毒 单纯疱疹病毒 其他
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 肝炎种类 嗜肝病毒 甲肝 乙肝 丙肝 丁肝（缺陷嗜肝RNA病毒） 戊肝 己肝 庚肝 非嗜肝病毒肝炎 输血病毒 单纯疱疹病毒 其他

24 HAV主要经消化道传播，其临床症状较轻，肝功能衰竭发生率低。
HBV是经血液传播的危害严重的病毒性传染病。母婴传播是重要的传播途径，50%的慢性HBV感染者是经母婴传播造成,母婴传播阻断对预防乙肝的重要措施. HCV主要通过输血、血制品、母婴传播等途径传播，重型肝炎少见，易转为慢性肝炎。 HDV的发病有赖于HBV的存在。 HEV主要传播途径为肠道传播，但妊娠期感染易发生急性重型肝炎。

25 肝功能检查： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 （1)反映肝细胞损伤程度的指标 丙氨酸氨基转移酶（ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶（AST)，AST持续升高，数值超过ALT往往提示肝实质损害严重，是慢性化程度加重的标志。两者可在一定程度上反映肝脏受损程度。 （2)反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标 总胆红素（TBil)、直间接胆红素、尿胆红素、尿胆原、血胆汁酸（TBA)、γ—谷氨酰转肽酶（γ—GT)及碱性磷酸酶（ALP)（3)反映肝脏合成功能的指标 （3）反映肝脏合成功能：白蛋白、前白蛋白、血清胆固醇、胆碱脂酶及凝血酶原时间和活动度等，上述指标下降说明正常肝细胞逐渐减少，肝细胞合成蛋白、凝血因子功能差，肝脏储备功能减退，预后不良。

26 4)反映肝纤维化的指标 主要包括Ⅲ型前胶原（PⅢP)、Ⅳ型胶原（C—Ⅳ)、透明质酸（HA)、层连蛋白（LN)等，这些指标可以协助诊断肝纤维化和早期肝硬化 （5)肝脏凝血功能的检测指标 肝脏能合成Ⅲ及因子a链以外的全部凝血因子， a)凝血酶原时间（PT) 正常值为11～15秒， b)凝血酶原活动度（PTA) 正常值为80%～100%。 c)肝促凝血活酶试验（HPT) 3、血糖与血氨

27 妊娠与肝炎（妊娠对肝炎的影响） 孕期重型肝炎发生率较非孕时增高。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠与肝炎（妊娠对肝炎的影响） 妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，但妊娠期的生理变化及代谢特点，导致肝炎病情易波动。 妊娠期妇女基础代谢率增高，各种营养物质需要量增加，肝内糖原储备减少； 胎儿代谢和解毒主要靠母体肝脏完成； 孕期产生的大量雌激素需在肝内代谢和灭活； 分娩时的疲劳、出血、手术及麻醉等均加重肝脏的负担， 孕期重型肝炎发生率较非孕时增高。

28 妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响） 1.对母亲影响 并发症增多：妊娠期高血压疾病、产后出血发生率增加、（DIC）。 孕产妇死亡率升高
2.对胎儿、新生儿的影响 流产、早产、死胎：妊娠早期合并急性肝炎易发生流产；妊娠晚期合并肝炎易出现胎儿窘迫、早产、死胎。 新生儿死亡：妊娠合并重型肝炎导致早产儿、新生儿窒息增多。

29 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 肝炎病毒的垂直传播 (乙肝/丙肝) 宫内传播 产时传播！ 产后传播 父婴传播 ？

30 我国5岁以下儿童HBV携带率1%

31 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 诊 断 流行病学病史 临床表现 实验室检查 妊娠合并肝炎的类型

32 肝炎病毒血清学检查 抗HAV-IgM(+) 抗HAV-IgG(+) 抗HCV 抗HEV IgG/IgM 其他肝炎病毒感染标志物
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 肝炎病毒血清学检查 其他肝炎病毒感染标志物 抗HAV-IgM(+) 抗HAV-IgG(+) 抗HCV 抗HEV IgG/IgM

33 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 鉴别诊断 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 HELLP综合征 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害

34 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 处 置 原则 休息营养保肝对症 必要时抗病毒治疗 重肝处理要点 保肝，预防脑病及DIC

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36 病理诊断 支架塌陷 10倍 汇管区结缔组织增生及网状支架塌陷10倍

37 病理诊断 肝细胞大面积坏死 10倍 肝窦扩张充血伴坏死 10倍

38 病理诊断 肝细胞大面积坏死残留肝细胞10倍 肝细胞水变脂肪变肝窦充血10倍

39 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 计划 妊娠 产科处置 妊娠期 分娩期 新生儿处理 产褥期

40 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 预 防 乙肝的预防 加强宣教 围产保健 免疫预防 丙肝的预防 管理传染源 切断传播途径 保护易感人群

41 妊娠期肝内胆汁淤积症 （Intrahepatic cholestasis of pregnancy ICP
定义 常见的妊娠晚期特有的肝内胆汁郁积，以皮肤瘙痒和黄疸等为临床特点 导致胎儿宫内窘迫、早产或胎死宫内等。 .蒋佩茹等 妊娠期肝内胆汁淤积症的研究现状 肝脏 2009，14（1） 41

42 黄疸：约20%~60%的患者出现黄疸，典型的阻塞性黄疸 黄疸和瘙痒至分娩后迅速消退。 其他症状：失眠、情绪变化、乏力、纳差，脂肪痢
妊娠期肝内胆汁淤积症 （Intrahepatic cholestasis of regnancy ICP) 临床表现 瘙痒：70％出现搔痒 黄疸：约20%~60%的患者出现黄疸，典型的阻塞性黄疸 黄疸和瘙痒至分娩后迅速消退。 其他症状：失眠、情绪变化、乏力、纳差，脂肪痢 42

43 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 第三节 妊娠期糖尿病 （gestational diaetes mellitus，GDM）

44 概 念 妊娠期间的糖尿病有两种情况： 糖尿病合并妊娠 原有糖尿病的患者妊娠
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 概 念 妊娠期间的糖尿病有两种情况： 糖尿病合并妊娠 原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病

45 妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学 我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高趋势
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学 我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高趋势 GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。

46 妊娠期糖代谢的特点 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10% 胎儿从母体获取葡萄糖增加
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠期糖代谢的特点 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10% 胎儿从母体获取葡萄糖增加 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用

47 妊娠期糖代谢的特点 胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠期糖代谢的特点 胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降 胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM

48 妊娠期糖尿病对孕妇的影响 胚胎发育异常甚至死亡 流产发生率达15%~30% 妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠期糖尿病对孕妇的影响 胚胎发育异常甚至死亡 流产发生率达15%~30% 妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。 巨大儿多，手术产多 羊水多 易发生酮症酸中毒

49 妊娠期糖尿病对胎儿的影响 巨大胎儿（25%~42% ）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠期糖尿病对胎儿的影响 巨大胎儿（25%~42% ） 胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction FGR）的发生率为21% 易发生流产和早产 胎儿畸形率高

50 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠期糖尿病对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖 低钙、低镁 其他

51 诊 断 （2） 临床表现:三多一少不明显，GDM可能“无”症状 （3） 实验室检查; 诊断依据
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 诊 断 诊断依据 （1） 病史 ：家族、》90kg、既往流产、死胎、巨大儿、FGR史，现在巨大儿、FGR、羊水多 （2） 临床表现:三多一少不明显，GDM可能“无”症状 （3） 实验室检查;

52 2011年妊娠期糖尿病国际诊断标准特点： 首次检查应进行血糖检测 妊娠24～28周以及28周以后直接进行75 g OGTT。
方法 空腹 1H 2H 75g无水葡萄糖粉 5.1mmol/L 10.0mmol/L 8.5mmol/L 其中有1项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。 空腹、1小时、2小时血糖值分别为5.1、10.0、8.5 （92、180、153 mg/dl），任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM。

53 处 理 妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L 餐前30min：3.3~5.8mmol/L
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 处 理 妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L 餐前30min：3.3~5.8mmol/L 餐后2h：4.4~6.7mmol/L 夜间：4.4~6.7 mmol/L 尿酮体（－） 规范产后糖尿病筛查: 新标准更加重视GDM患者产后转归为糖尿病的可能 规定对GDM患者在产后6～12周进行糖尿病筛查 如果血糖正常，则今后每隔3年筛查1次。

54 饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法） 理想的饮食控制目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常 避免过分控制饮食引发孕妇饥饿性酮、胎儿生长受限 胰岛素治疗 经饮食治疗3~5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者

55 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 药物治疗 胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择

56 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。 妊娠32~36 周胰岛素用量达最高峰
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。 妊娠32~36 周胰岛素用量达最高峰 妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能 减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关， 可加强胎儿监护的情况下继续妊娠

57 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg·h静滴。 每1~2小时监测血糖一次
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg·h静滴。 每1~2小时监测血糖一次 血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 当血糖≤13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射

58 孕期母儿监护 妊娠早期： 妊娠中期 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖 每周检查一次直至妊娠第10周
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 孕期母儿监护 妊娠早期： 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖 每周检查一次直至妊娠第10周 妊娠中期 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整

59 孕期母儿监护 妊娠32周以后 注意血压、水肿、尿蛋白情况 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测 B超，AFP 检测排除畸形
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 孕期母儿监护 妊娠32周以后 每周检查胎心监护一次 注意血压、水肿、尿蛋白情况 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测 B超，AFP 检测排除畸形

60 分娩时机的选择 严格控制孕妇血糖，加强胎儿监护，38周后终止妊娠 提前终止妊娠的指征：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 分娩时机的选择 严格控制孕妇血糖，加强胎儿监护，38周后终止妊娠 提前终止妊娠的指征： 血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫

61 分娩方式的选择 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征： 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 分娩方式的选择 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征： 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征

62 分娩期处理（一般处理） 注意休息、镇静 给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量 加强胎儿监护
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 分娩期处理（一般处理） 注意休息、镇静 给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量 加强胎儿监护

63 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 阴道分娩 临产后仍采用糖尿病饮食 可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素

64 阴道分娩 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 阴道分娩 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体 糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险

65 剖宫产 在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 剖宫产 在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注 一般按3~4g葡萄糖1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2~3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每3~4h测血糖一次，使其维持在5.0~6.0mmol/L

66 剖宫产 手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况
根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.67~10.0mmol/L

67 产褥期胰岛素的使用 大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 产褥期胰岛素的使用 大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量 多数在产后1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 于产后6周~12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者

68 新生儿出生时处理 出生时即应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 新生儿出生时处理 出生时即应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定 均应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧 防止新生儿低血糖

69 谢 谢 ！