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原发性肝癌TACE规范 安徽省立医院影像科/介入放射科 吕维富
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概 况 死亡率居高不下 全球:31万人/每年 国人:13万人每年，42% 首诊手术切除率低，20%- 高发年龄35-45岁 男：女为2.5：1
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数据：中国肿瘤登记年报2015
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HCC治疗的发展史 肝叶切除 介入治疗 肝移植 肝切除术 小肝癌切除 分子靶向治疗 19世纪末 1950s 1960s 1970~80s
1963年Thomas Starzl等人完成了首例人肝移植 1994年首项术后TACE RCT 发表 Br J Surg 1995; 82: 122 肝叶切除 介入治疗 肝移植 SHARP Oriental 肝切除术 小肝癌切除 分子靶向治疗 19世纪末 1950s 1960s 1970~80s 1990s 2000s 1954 年，Couinaud提出较为完备的肝脏八段法功能解剖 1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术 放疗 化疗 多项化疗RCT未显示生存获益 免疫治疗 术后辅助化疗 1965年，Ingold等首次报道了40例肝癌患者的放疗效果 90年代初兴起IFN等治疗病毒肝炎性HCC 2001发表首项术后化疗Meta分析 Cancer. 2001,91(12):2378 4
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肝癌介入治疗简史 TIPS, stent in IVC, biliary tract, portal vein…… 1994 Ohnishi
PAI 1992 Masters Laser 1995 Murakami Microwave 1993 Rossi RAF TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt经颈静脉肝内门体分流 stent in IVC:下腔静脉支架 percutaneous acetic acid injection (PAI)：经皮醋酸注射 transcatheter oily chemoembolization (TOCE) PEI：经皮无水酒精注射 1986 Livraghi PEI 1986 Onik Cryoablation 1976 Goldstein TAE 1979 Nakakuma Lipiodol TOCE
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肝癌介入治疗的主要方法 1.肝动脉插管灌注化疗 2.经导管栓塞术 3.动脉和门静脉双路径治疗 4.放射性碘离子植入术 5.经皮消融术
6.并发症处理 1.TAE 2.TACE 3.经动脉放疗栓塞术（TARE） 4.TACE联合分子靶向 1.射频消融术 2.微波消融术 3.化学消融 4.冷冻消融
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BCLC分期推荐TACE作为中期肝癌的首选治疗
消融 索拉非尼 Stage 0 PST 0, Child–Pugh A 早早期 (0) 单个肿瘤 <2cm 原位癌 早期(A) 单发病灶or 3 个结节 <3cm, PST 0 晚期 (C) 门静脉浸润, N1, M1, PST 1–2 终末期 (D) 肝移植 TACE 手术 全身治疗 治愈性治疗 姑息治疗 伴发疾病 有 无 3 个结节 ≤3cm 升高 正常 单个肿瘤 门静脉压力/胆红素 Stage D PST >2, Child–Pugh C 肝癌 中期 (B) 多发结节r, PST 0 Stage A–C PST 0–2, Child–Pugh A–B BCLC分期推荐TACE作为中期肝癌的首选治疗
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多个指南明确指出TACE作为HCC的重要治疗手段
JSH指南 JSH指南推荐Child Pugh A/B级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目＞4个或最大直径＞3cm可给予TACE/TAI治疗 APASL指南 不可手术切除 APASL指南推荐Child Pugh A/B级、肿瘤数目＞3个或最大直径＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治疗
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中国肝癌治疗现状 能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗 2008.8.1～2009.8.1，中国32家大型专科或综合医院
横断面调查研究，以BCLC分期为参照 能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗
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肝动脉介入治疗的适应证 2011版 卫生部原发性肝癌诊疗规范推荐 主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍， 包括：
巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例＜70% 多发结节型肝癌 门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代 偿性侧支血管形成 手术失败或术后复发者 肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，ECOG评分 0～2分 肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血 适应证 (1) 肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于切除，同时能明确病灶数目； (2) 不能手术切除的中晚期肝癌，无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<70％； (3) 小肝癌； (4) 外科手术失败或切除术后复发者； (5) 控制疼痛，出血及动静脉痿； (6 )肝癌切除术后，预防性肝动脉化疗栓塞术。
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肝癌TACE适应证（续） 肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时 明确病灶数目
肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时 明确病灶数目 小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者 控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘 肝癌切除术后，预防复发
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巨块型肝癌，疗效佳
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男，45岁，纳差、消瘦半月，有乙肝病史10余年
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多发结节型
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TCAE后2月
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肝癌TACE禁忌证 肝功能严重障碍（Child-Pugh C级） 凝血功能严重减退，且无法纠正 门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少
合并活动性感染且不能同时治疗者 肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者 恶液质或多器官功能衰竭者 肿瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑 采用少量碘油乳剂分次栓塞 白细胞<3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化 疗性白细胞减少有所不同），血小板<60×109/L 肝功能严重障碍，如严重黄疸、重度转氨酶升高、凝血机能减退等；大量腹水或重度肝硬化，肝功能属Child-Pugh C级； (2) 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者； (3) 活动性感染，如肝脓肿； (4) 癌肿占全肝70％或70％以上者(若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞)； (5) 白细胞<3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少不同）； (6) 血小板< 60×109/L； (7) 全身已发生广泛转移者； (8) 全身情况衰竭者。
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患者，男，42 岁， 上午突然出现右上腹部剧烈疼痛不适，行上腹部MR检查提示：“右肝巨块型肝癌，腹腔淋巴结肿大”， 上腹部CT增强扫描提示:1.肝脏占位性病变，考虑肝癌伴门脉右支癌栓可能。2.下腔静脉前方淋巴结肿大，考虑转移瘤可能。
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术前肝功能情况：谷丙转氨酶 52 IU/L，谷草转氨酶 43 IU/L，碱性磷酸酶168 IU/L，谷氨酰转酞酶186 IU/L，总胆红素13.1 μmol/L mol/L，直接胆红素6.2 μmol/L，间接胆红素6.9 μmol/L 白蛋白38.1g/L
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TACE术中情况：肝右动脉增粗、末梢分支增多紊乱，实质期右肝内见大团块状肿瘤染色，延迟后见门静脉右支充盈缺损，经导管注入“吡柔比星40mg+奥沙利铂0.1+碘化油 23ml”的混悬乳剂栓塞，又以直径约1-2mm明胶海绵颗粒加强栓塞；
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2011.06.22,碘化油 23ml，又以直径约1-2mm明胶海绵颗粒加强栓塞
病例一 ,碘化油 23ml，又以直径约1-2mm明胶海绵颗粒加强栓塞
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术后患者腹胀、乏力、黄疸、纳差进行加重，2011.8.2（40d）再次入院。
CT增强扫描见肝脏广泛低密度梗死区，增强后肝实质内低密度区不强化，仅周边强化，门静脉内见碘油沉积影。 肝功能：谷丙转氨酶 63 IU/L，谷草转氨酶89 IU/L，总胆红素 μmol/L，直接胆红素 μmol/L ，白蛋白31.1g/L 护肝、退黄治疗2周无效自动出院
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术前
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操作程序要领 尽可能采取超选择插管 选择合适的栓塞剂
一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌情掌握，也可以选用其他栓塞剂 肝癌合并动静脉瘘者，首先要有效地栓堵动静脉瘘，再进行针对肿瘤的TAE 重度动静脉瘘者，一般主张仅采取TAI治疗
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TACE前明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉
超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管 化疗药物适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应＜20 min 将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶血管 栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官
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操作程序要点和分类 在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已 出现门静脉小分支影为界限，碘油用量通常为5～20 ml， 一般不＞20 ml 供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞 后加用颗粒性栓塞剂 栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管 勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次TACE治疗
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胆囊动脉一般是肝右动脉的第一个分支，TACE是必须避开
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小肝癌微导管栓塞治疗
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TACE后常见不良反应 栓塞后综合征是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现 为发热、疼痛、恶心和呕吐等。此外，还有穿刺部位出血、 白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难 等。 一般来说，TACE后的不良反应会持续5～7天，经对症治 疗后大多数病人可以完全恢复 栓塞后综合症是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应。一般来说，介入治疗术后的不良反应会持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复。
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TACE后随访和治疗间隔 建议第一次介入治疗后4～6周复查 CT和/或MRI 后续复查可间隔1～3个月
介入治疗的频率依随访结果而定，【按需治疗】 最初2～3次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的 情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复 在治疗间隔期，可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿 瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗 经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其它 治疗方法，如射频、微波等 一般建议第一次介入治疗后4-6周复查; 至于后续复查、则视患者的具体情况，可间隔1-3个月。介入治疗的频率依随访结果而定，若介入术后4-6周影像学检查显示肝脏瘤灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，暂不再作介入治疗。治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加大，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝脏功能的恢复。在治疗间隔期，可利用MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其它治疗方法，如手术、局部消融和系统治疗等。
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介入治疗疗效 不能手术中晚期肝癌 1年 3年 5年 医科院肿瘤医院“95” 66.7% 18.4% 8.9%
1年 年 年 医科院肿瘤医院“95” 66.7% % % 国外文献报道 % % %
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目前肝癌介入治疗的难点和热点问题 1.TACT不能完全阻断肿瘤供血，远期生存率有限 2.不同栓塞材料孰优孰劣？
3.不同介入方法（cTACE,dTACE,TARE,RFA）适应证如何把握，序贯or联合？ 4.合并门静脉癌栓的处理 5.TACE疗效评价方法？ 6.分子靶向药物有效or无效？
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