妊娠合并内科疾病 杨雪萍.

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1 妊娠合并内科疾病 杨雪萍

2 第一节 妊娠合并心脏病 重点内容： ①种类、发生率； ②妊娠、分娩对心脏病的影响； ③易发生心衰的最危险时期； ④心衰的诊断依据；
第一节 妊娠合并心脏病 重点内容： ①种类、发生率； ②妊娠、分娩对心脏病的影响； ③易发生心衰的最危险时期； ④心衰的诊断依据； ⑤心脏病患者不易妊娠的标准； ⑥妊娠期、分娩期、产褥期的处理原则。

3 一、疾病概要： 妊娠合并心脏病是——个严重的产科问题，是孕产妇死亡的主 要原因之—．以风湿性心脏病为最多见。 二、妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响 (一)妊娠期 1．妊娠期孕妇的血容量逐渐增加约35％，于妊娠32—34周达 高峰，使每次心搏出量加大，心率增快。 2．子宫底升高，横膈上升，心脏向左上移位，大血管也有所 扭曲，均机械性地增加了心脏负担。

4 (二)分娩期 第一产程：子宫收缩增加了周围血循环阻力和回心血量。 第二产程：除子宫收缩外，腹肌、骨骼肌收缩，使周围血循环阻 力进一步增加，屏气使肺循环压力和腹压升高，促使 内脏血液涌人心脏，此时心脏负担最重。 第三产程：胎儿娩出后，子宫迅速缩小，腹腔内压力急速降低， 血液向内脏血管灌注，回心血量骤然减少；胎盘娩出 后子宫收缩，大量血液从子宫挤入血液循环，以上先 后出现的血液动力学改变均可使心脏负担增加。

5 是患心脏病的孕产妇最易发生心力衰 竭的时期，故在治疗、护理中务必特别 提高警惕。 (三)产褥期
产后3天内，由于子宫缩复，血液继续进入体循环；又因组织内 潴留的液体亦回流入血循环，使血容量再度增高，故心脏负担 仍然甚重。 总之，妊娠32—34周、分娩期和产后最初3天， 是患心脏病的孕产妇最易发生心力衰 竭的时期，故在治疗、护理中务必特别 提高警惕。

6 二、妊娠合并心脏病对胎儿的影响：不宜妊娠的心脏病患者或妊
娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿IUGR、 胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率明显增高。先天性 心脏病患者的后代发生先天性心脏病的机会增加。

7 三、妊娠期心脏病的诊断： 主要依据为： ①妊娠前有心脏病的病史和风湿热的病史。 ②出现心功能异常的有关症状：劳力性呼吸困难、经常性夜间端 坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等。 ③发绀、杵状指、持续颈静脉怒张。 ④心脏有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音。 ⑤心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传 导阻滞、ST段及T波改变等。 ⑥X线或超声心动图显示心界明显扩大，心脏结构异常。

8 四、心脏病代偿功能的分级： Ⅰ级：一般体力活动不受限制。 Ⅱ级：一般体力活动稍受限制(心悸、轻度气短)，休息时无症状。 Ⅲ级：一般体力活动显著受限制(轻微日常工作即感不适、心悸、呼 吸困难)，休息后无不适；或过去有心力衰竭史。 Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭 表现。 五、妊娠期早期心衰的诊断： ①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 ②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。 ③夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。 ④肺底部出现少量持续湿哕音，咳嗽后不消失。

9 六、心脏病可否妊娠的依据： ①可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ、Ⅱ级患者，既往无心衰 史，也无其他并发症者，妊娠后经适当治疗，估计能 承受妊娠和分娩，很少发生心力衰竭。 ②不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ级以上，既往有心衰史患 者，有肺动脉高压、发绀型先心病、严重心律失常、 活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者，极易 在孕产期发生心衰，不宜妊娠；若已妊娠，应在妊 娠早期人工终止。 七、心脏病孕产妇的主要死亡原因：心力衰竭和严重感染是心脏 病孕产妇死亡的主要原因。

10 八、妊娠期处理： 1.对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产。若有心衰应在心 衰控制后再终止妊娠。 2.对允许继续妊娠者，应预防心衰，防止感染。 九、防治要点： (一)未妊娠时：应先征求内科医师意见．根据心脏功能情况、病 因和病变程度等，考虑是否能妊娠。心功能1一Ⅱ 级的患者—般可以妊娠，Ⅲ一Ⅳ级的患者均不宜 妊娠，不宜妊娠者应严格避孕或做绝育手术。 (二)妊娠期 1.终止奸娠 不宜妊娠者如己受孕，应在妊娠3个月内作人工流产。

11 2．继续妊娠 必须按时进行产前检查，适当增加检查次数，密切观
察心脏功能。减轻心脏负担，预防发生心力衰竭： ①充分休息，避免情绪激动； ②妊娠4个月后，限制食盐摄人； ③预防便秘及防治上呼吸道感染、贫血和妊娠高血压综合征； ④预产期前1～2周住院待产。 (三)分娩期 原则上应从阴道分娩，如有产科指征或心脏负担加 重等，可考虑行剖宫产术。 1．预防感染 常规给予抗生素。术中术后都要用。 2．防治心力衰竭 适当使用镇静剂，如：哌替啶、异丙嗪等；给予 氧气吸人；可根据病情使用强心甙类药物，经阴道 分娩时， 应缩短第二产程，以减少产妇屏气用力； 产后出血多时 可肌内注射缩宫素，麦角新碱能增加静脉压应避免使用。

12 (四)产褥期 1．分娩结束后，需充分休息，适当延长产房观察时间，产后24 小时内应绝对卧床，产后3天内应严密观察心 功能情况，适当延长住院时间。 2．继续预防感染。 用至术后第7天。 3．心功能Ⅲ～Ⅳ级者不宜哺乳；心功能I一Ⅱ级者可哺乳，但应 避免过度疲劳及乳胀。 4.计划生育病情稳定而需绝育者，一般在产后一周左右了施行输 卵管结扎术，未行绝育手术者应严格避孕。

13 妊娠合并病毒性肝炎 杨雪萍

14 一、妊娠时肝的生理变化： ①除肝糖原增加外，肝大小、组织结构、肝血流总量均无明显变化。 ②肝功能试验于妊娠晚期轻度超过正常值，分娩后迅速恢复正常。 二、妊娠对病毒性肝炎的影响：妊娠使肝负担加重，易患病毒性肝 炎，易使原病情加重。易发生重症 肝炎的原因： ①孕妇新陈代谢明显增加，营养消耗较多，肝内糖原储备降低， 不 利于疾病恢复。 ②孕期产生大量雌激素，均需在肝内灭活，影响肝炎治愈。 ③胎儿代谢产物多需在母体肝内解毒。 ④并发妊高征时，常使肝受损，易发生急性肝坏死。 ⑤分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢产物增加，加重肝损害。

15 三、病毒性肝炎对妊娠的影响： ①对母体的影响：妊娠早期合并肝炎使妊娠反应加重，妊娠晚期 妊高征发生率增高。分娩时因肝功能受损，凝 血因子合成功能减退，产后出血率增高。患重 症肝炎常并发DIC，出现全身出血倾向，直接 威胁产妇生命。 ②对胎儿的影响：妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率约高2倍。肝炎病 毒经胎盘感染胎儿，易造成流产、早产、死胎、 死产和新生儿死亡，围生儿死亡率明显增高。

16 ③母婴垂直传播： a．甲型肝炎病毒及戊型肝炎病毒：不会通过胎盘途径传给胎儿。 b乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒：母婴传播是重要途径之一， 其方 式有： ①子宫内经胎盘传播。（垂直传播） ②分娩时经软产道接触母血或羊水传播。 ③产后接触母亲唾液或喂母乳传播。

17 四、妊娠合并重症肝炎的诊断要点： ①消化道症状严重，表现食欲极度减退、频繁呕吐、腹胀、出现腹 水。 ②黄疸迅速加深：血清胆红素>17μmol／l(10mg／d1)。 ③出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显损害，酶胆分离， 白／球蛋白倒置。 ④凝血功能障碍，全身出血倾向。 ⑤中毒性鼓肠：出现腹水及严重的消化道症状(食欲缺乏、频繁呕) ⑥迅速出现肝性脑病表现，嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等。 ⑦肝肾综合征，出现急性肾功能衰竭。

18 五、乙型肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义：
①HBsAg阳性，提示目前感染HBV，见于乙型肝炎患者或病毒携带 者。 ②HBsAb阳性，提示曾感染过HBV。 ③HBeAg，提示大量乙型肝炎病毒存在于血液中，传染性较强。 ④HBeAb阳性，提示HBV感染恢复期，感染性较低。 ⑤HBcAb-IgM 阳性，提示患者体内乙型肝炎病毒正在进行复制， 为HBV早期。 ⑥HBcAb—IgG阳性，提示为慢性持续肝炎或既往感染。 六、鉴别诊断：妊娠早期应与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别；妊娠 晚期应与妊高征引起的肝损害、妊娠肝内胆汁淤积 症、妊娠急性脂肪肝和妊娠期药物性肝损害鉴别。

19 七、乙型肝炎的预防： ①加强宣教：注意个人卫生与饮食卫生，预防肝炎发生。 ②加强围生保健：重视孕期检测肝炎病毒抗原抗体系统，提高检出 率。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩，应严格执行 消毒隔离制度，防止产道损伤及新生儿产伤、 羊水吸人等，减少垂直传播，且不宜哺乳。 ③乙肝免疫预防：对HgsAg或HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿，采取 被动免疫和主动免相结合的方法，以切断母婴传 播。应用乙型肝炎免疫球蛋白使新生儿即获得被 动免疫。应用乙型肝炎疫苗使新生儿获得主动免 疫，使其不感染HRV。

20 一）被动免疫法：乙肝免疫球蛋白可使新生儿获得即刻免疫使
新生儿不受乙肝病毒感染。 方法：新生儿生后即肌肉注射乙肝免疫球蛋白0.5ml，产后1个 月、3个月各再注射0.16ml/kg 。 二）主动免疫法：新生儿出生后立即肌肉注射乙肝疫苗5μg， 出生后一个月、六个月再各注射5 μg 。 三）联合用药方法：联合用药乙肝疫苗的可以按上述单方法进行, 乙 肝免疫球蛋白改为出生后是48小时肌肉注射 0.5ml。以后不再重复。联合应用的有效保护 率达96%，明显高于单用乙肝免疫球蛋白或单 用乙肝疫苗。

21 八、处理： ①妊娠期：病毒性肝炎与非孕期病毒性肝炎处理原则相同。注意 休息，加强营养，进行保肝治疗。预防感染，产时严 格消毒，并用广谱抗生素，给大量宫缩剂，防止产后 出血。 ②重症肝炎的处理要点：预防和治疗肝昏迷及DIC。

22 ③产科处理： a．妊娠期：妊娠早期积极治疗，病情好转行人工流产。妊娠晚 期防治妊高征。 b．分娩期：产前备新鲜血，缩短第二产程胎肩娩出后立即静注 缩宫素减少产后出血。重症肝炎应积极控制24小时 后及时行剖宫产。 c．产褥期：选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎 病情恶化。产妇不宜哺乳，回奶口服生麦芽或用芒硝 外敷乳房退奶不用对肝有损害的雌激素。

23 妊娠合并糖尿病

24 一、妊娠期糖尿病和妊娠合并糖尿病： 妊娠期糖尿病：是指妊娠期 首次发现或发生的糖代谢异常，发 生率为1％一5％。 妊娠合并糖尿病：是指在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠 前为隐性糖尿病，妊娠后发展为糖尿病。 二、妊娠对糖尿病的影响： 1)妊娠期： ①血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足； ②胎盘分泌的激素(胎盘生乳素、雌激素、孕激素等)有抗胰岛素 的作用；

25 ③肾小球滤过率增加而肾小管对糖的再吸收减少，使肾排糖阈降
低，尿糖不能反映病情； ④妊娠期糖尿病比较容易发生酮症酸中毒。 2)分娩期：宫缩大量消耗糖原以及产妇进食减少，易发生酮症 酸中毒。 3)产褥期：产后胰岛素的需要量减少。

26 三、糖尿病对妊娠的影响： 一)对孕妇的影响： ①易发生妊高征，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率也增加。 ②糖尿病时，白细胞功能有多种缺陷，易发生感染，甚至发展为 败血症。 ③羊水过多发生率增高，从而发生胎膜早破和早产的机会增加。 ④巨大胎儿的发生率增加，常导致难产及软产道损伤，手术产率 增 加。 ⑤由于葡萄糖利用不足，使子宫收缩乏力，常发生产程延长及产 后 出血。 二)对胎儿及新生儿的影响： ①巨大胎儿的发生率高。②畸形胎儿的发生率是正常孕妇的3倍。③死胎和新生儿死亡率高。

27 四、妊娠期糖尿病的诊断依据： 一)病史：有糖尿病家族史、患病史、有不明原因的死胎、死产、 巨大胎儿畸形儿、新生儿死亡等分娩史。 二)临床表现：妊娠期有多饮、多尿、多食或反复发作的外阴阴道 念珠菌感染，伴有羊水过多或胎儿较大者。 三)实验室检查： ①糖筛查：妊娠24—28周进行，若服50g葡萄糖1小时后血糖 7．8mmol／L(140mg／d1)者，应进一步行口服糖耐量试验。②口服糖耐量试验：禁食12小时后，口服75g葡萄糖。测空腹血糖 及服糖后1小时、2小时、3小时的血糖，正常值为5.6mmol ／L、10.5mmol／l、9.2mmol／L、8.0mmol／l(即 l00mg／d1、190mg／d1、165mg／dl、145mg／d1)。 其中任何两项超过正常值为异常。

28 四)诊断标准：①口服糖耐量试验结果两项异常。
②两次空腹血 糖≥5.8mmol／L(105mg／d1)；任 何一次血糖≥11.1mol／L(200mg／dl，且再测空 腹血糖≥5.8mmol／L(105mg／d1)。 五、处理： ①已有严重的心血管病史、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎 者应避孕；若已妊娠者应尽早人工流产。 ②孕期可用饮食控制或胰岛素治疗，使血糖控制在空腹5.6mmol ／L(100mg／d1)。 ③加强对胎儿的监护，预防胎死宫内。 ④妊娠35周住院监护，同时应促胎肺成熟。

29 ⑤终止妊娠的指征：严重妊高征；酮症酸中毒；严重肝肾损害；恶
性、进展性增生性视网膜病变；动脉硬化性心脏 病；胎儿宫内发育迟缓；严重感染；孕妇营养不 良；胎儿畸形或羊水过多。 ⑥分娩时间和分娩方式的选择：多主张孕36—33周终止妊娠，若有 胎盘功能不良或胎儿宫内窘迫时随时终止妊娠。 有巨大胎儿、眙盘功能不良、糖尿病病情严重、 胎位异常或其他产科指征时应行剖宫产。 ⑦新生儿特点：抵抗力弱，易发生感染、低血糖、低血钙、高胆红 素血症等。