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病例讨论 温州市中心医院 呼吸内科 张知远.

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1 病例讨论 温州市中心医院 呼吸内科 张知远

2 现病史1 1.患者,男性,70岁,既往体健。 2.因“反复咳嗽、咳痰1年,再发3天。”入院。

3 现病史 患者1年前无明显诱因下出现咳嗽,咳较多白粘痰,无发热、畏寒、寒战,服用化痰止咳药物(具体不详)无好转,上述症状逐渐加重, “浙江大学附属第一医院”就诊,查胸CT示“两肺结核可能”,未予药物治疗,急至“上海复旦大学附属中山医院”就诊,肺功能示“基本正常”,诊断:“支气管炎”予以“头孢地尼”抗感染等治疗,病情好转。但停药后复发。

4 现病史3 3天前无诱因下又出现咳嗽,白粘痰,伴发热,体温约38℃,无畏寒、寒战,赴“温州市龙湾区第一人民医院”就诊,查胸CT( CT号 97371)示“两肺弥漫性病变,首先考虑结核可能大”,血常规:白细胞7.4x10^9/L,中性百分比71%,血红蛋白128g/L,血小板329x10^9/L,血沉50mm/h,今来本院就诊,门诊拟“两肺弥漫性病变”收住。

5 既往体健。

6 体格检查 体温36.7℃,脉搏60次/分,呼吸20次/分,血压110/72mmHg,神志清,皮肤、巩膜无黄染,口唇无发绀,锁骨上浅表淋巴结未及,双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿啰音,心律齐,腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾未及,未及腹块,移动性浊音阴性,肠鸣音无亢进,双下肢无浮肿。

7 入院后辅助检查 各项血化验单

8 辅助检查 我院胸部CT

9 辅助检查3 2010-5-25:纤支镜检查示左右总支气管通畅,粘膜完整,各叶段支气管粘膜见充血、水肿,未见糜烂及溃疡。
纤支镜灌洗液涂片见大量的纤毛柱状上皮细胞,尘细胞及中性粒细胞。 “右下叶背段刷擦物”涂片见大量纤毛柱状上皮细胞。

10 治疗 美士林针2.0g bid+希舒美片0.5 qd抗炎及化痰治疗。 治疗约4天后体温恢复正常。 患者门诊定期复查。

11 病史小结 患者,老年男性; 慢性起病,近期发热; 查体未见明显阳性体征; 血沉高、CRP高,血象不高; 胸部CT可见空洞及斑点散在病灶。

12 讨论目的 诊断 治疗


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