甲状腺炎 解放军总医院内分泌科 郭清华.

Presentation on theme: "甲状腺炎 解放军总医院内分泌科 郭清华."— Presentation transcript:

1 甲状腺炎 解放军总医院内分泌科 郭清华

2 按起病快慢分类 急性化脓性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 肉芽肿性(亚甲炎) 淋巴细胞性(无痛性) 散发性甲状腺炎 产后甲状腺炎 慢性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性纤维性甲状腺炎

3 按病原学分类 细菌性 病毒性 自身免疫性 辐射后 寄生虫 结核性 梅毒 爱滋病等…

4 慢性淋巴细胞性甲状腺炎(CLT) 又称自身免疫性甲状腺炎
两临床类型 桥本甲状腺炎(HT)---甲状腺肿大 萎缩性甲状腺炎(AT)---甲状腺萎缩 -HT终末期-特发性甲减 两独立疾病? AT时TRAb阳性率高 免疫遗 传异质性

5 桥本甲状腺炎 (Hashimoto’s thyroiditis, HT) 又桥本病 1912年德国柏林工作的日本外科医生Hakaru Hashimoto 基于对4例尸检后首次描述
甲状腺炎最常见类型, 近年有增加趋势 90%以上为女性

6 HT病因和发病机制 遗传因素和多种内外环境因素相互作用   HLA自身免疫遗传易感性(常显) 欧美 HLA-B8. DR5 日本B35 感染: 抗Yersinia 抗体 膳食中碘化物: 碘缺乏和富含区发病均高

7 自身免疫性疾病 血清和甲状腺组织有多种甲状腺自身抗体 TGA TMA TRAb 组织检查有大量淋巴和浆细胞浸润
HLA-DR3 HLA-DR5 可同时伴其他自身免疫: addison 恶性贫血 干燥综合征 SLE

8 免疫调节缺陷 可能是器官特异的T淋巴细胞数量和质量异常 细胞免疫和体液免疫损伤甲状腺       A 自身抗体对细胞溶解       B 致敏淋巴细胞对靶细胞直接杀伤       C 抗体依赖性淋巴细胞杀伤

9 病理解剖 肉眼 弥漫对称肿大,包膜完整,增厚,光滑, 切面灰白色, 质韧如橡皮,或有大小不一灰色结节
肉眼 弥漫对称肿大,包膜完整,增厚,光滑, 切面灰白色, 质韧如橡皮,或有大小不一灰色结节 组织学 不同程度淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化，淋巴滤泡形成，有嗜酸粒细胞（Askanazy）

10 Doniach病理分类 淋巴细胞型 中度淋巴细胞浸润，显著的胶质吞噬，无嗜酸性粒细胞
淋巴细胞型　中度淋巴细胞浸润，显著的胶质吞噬，无嗜酸性粒细胞 嗜酸细胞型　致密的淋巴细胞浸润，淋巴样滤泡形成，显著的嗜酸性粒细胞，轻度纤维化 纤维型　浆细胞浸润，嗜酸性粒细胞和显著的纤维化

11 临床表现和实验检查 典型表现 1.中年女性（15-20倍）、病程长 2.甲状腺弥漫肿大、质硬韧、无痛 或轻压痛、光滑、可有结节

12 3．局部压迫和全身症状不明显，咽部不适 4．甲状腺功能正常或偏低 5．TGA、TMA明显增高，持续长时 达数年，甚至10年以上 TMA优于TGA 50%仅以TMA就可诊断 6．TRAb 10% HT 20%AT

13 7．甲状腺功能 多数正常，20%有甲减，甲亢<5% TSH增 RAIU减 T4减T3正常 TSH增 RAIU增 T3T4正常
甲功正常

14 进展为甲减速度（20年随访） 进展为甲减速度 甲减发生率 抗体阳性者 2.6% % TSH升高者 % %

15 与速度相关   女性为男性5倍   45岁后进展快   初始甲状腺抗体高   初始TSH升高 

16 8．超声：弥漫增大，光点增粗，弥漫性超声低回声，分布不均匀
9．核素扫描分布不均，不规则稀疏和 浓聚区，边界不清或为冷结节 10. 甲状腺穿刺活检有淋巴细胞、淋巴滤泡形成 嗜酸细胞，纤维化

17 临床表现不典型 多种多样 甲状腺弥漫、结节-----结节甲状腺肿、腺瘤鉴别 偶有迅速增大、疼痛-----亚甲炎鉴别 儿童可发病 女：男=9：1 功能可高可低

18 桥本病诊断 凡中年女性，缓慢发展，甲状腺肿大，有结节质韧者应怀疑 有典型临床，只要TMA、TGA阳性可诊断 不典型时，高滴度TMA、TGA才能诊断，即两抗体放免连续2次>60% 有甲亢时，高滴度抗体持续半年以上 临床怀疑，抗体阴性或不高，可穿刺活检，有确诊价值

19 鉴别   结甲   甲状腺癌   亚甲炎   合并甲状腺淋巴瘤或癌（11%？）

20 下列情况应想到合并癌或淋巴瘤可能而做穿刺或活检
甲状腺疼痛明显 治疗后甲状腺不见缩小反而增大 甲状腺肿大伴淋巴肿大或有压迫症状 腺内有冷结节，不对称、质硬、单个

21 桥本甲状腺炎合并甲状腺毒症 分为两种：桥本甲亢（Hashitoxitosis） 桥本假性甲亢（一过性甲亢）

22 桥本甲亢（Hashitoxitosis） 1.桥本甲亢是指桥本合并甲亢，或桥本合并GD
占30％左右 2.有兴奋性促甲状腺激素受体抗体TRAb 3.同时具两者组织学（多处穿刺）、临床症状和体征 4.需要正规的抗甲药物治疗，疗程和通常的GD相同 但是不宜行手术和碘131治疗，因为相对容易出现甲减

23 桥本甲亢 临床特点 甲亢高代谢 怕热、多汗、手抖、体重下降 甲状腺肿大、质韧，可有血管杂音 可有浸润性突眼、胫前黏液水肿
TMA、TGA阳性、TRAb阳性 甲状腺摄碘率高

24 GD与桥本甲亢鉴别 查体：二者均为弥漫性肿大，前者质地较软，后者较韧，听诊前者可听到“嘤嘤”样血管杂音，后者则无
血抗甲状腺抗体：前者较低，后者较高且持续存在时间长于前者，超过6月 B超：前者呈弥漫性或局灶性回声低减，血流信号明显增加，甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显家加快，后者则缺乏此征象 甲状腺细胞学检查：前者腺体内血管增生，滤泡上皮细胞增生肥大，后者滤泡变小，胶质变少，有广泛的淋巴细胞浸润 桥本相对容易发生甲减

25 桥本假性甲亢（一过性的甲亢） 大约占20％左右，因甲状腺破坏，激素释放，一般症状较轻，病情也容易控制，甲状腺摄碘率降低
应用了抗甲药物后易迅速出现了TH的迅速下降 在早期很难判断是否是一过性的甲亢

26 治疗 无特殊，治疗指征为甲状腺肿和甲状腺功能异常 甲功正常 仅有甲肿，压迫邻近器官或外观，可服甲状腺激素
若甲状腺小、无症状可随诊，但有提议用甲状腺激素 因为 A 可使甲状腺缩小 B 最终甲减，早期用药比最终好 一般不用糖皮质激素，除非疼痛肿大明显

27 甲减时必须用甲状腺激素 L-T4 生理剂量 ng/d 甲亢时 一过性用B受体阻滞剂，抗甲状腺药物剂量小、时间短 桥本甲亢应按GD治疗不需手术和放疗，除非抑制治疗后甲状腺肿大压迫或怀疑恶变才手术

28 预后 大多预后良好   自然发展为甲减趋势，76%，以往认为是永久的，20%替代后甲功有自发恢复   有些肿大的甲状腺或结节可缩小或消失，由质韧变软   有较高发展为淋巴瘤危险，甲状腺癌发生率5-17%

29 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 病因不明，一般认为起因为病毒感染，上感后发生 HLA-B35相关—可能病毒易感性
1904年由de Quervain 描述 又称巨细胞性甲状腺炎 病因不明，一般认为起因为病毒感染，上感后发生 腮腺炎病毒、柯萨奇、流感、埃可（ECHO）、腺病毒可能为病因 HLA-B35相关—可能病毒易感性 自身免疫？存在针对TSH受体抗体和针对甲状腺抗原的致敏Ｔ淋巴细胞

30 病理生理 甲状腺滤泡上皮破坏和滤泡完整性丧失 甲状腺激素和异常碘化物释放入血 T3 T4增高,TSH减低 T3 T4逐渐下降，以至低于正常
甲状腺滤泡上皮和滤泡逐渐恢复 T3 T4 升至正常 TSH降至正常

31 临床表现 中年（30-50岁），女性为男性的3-6倍 季节性（夏季高峰），地区性 发病前有上呼吸道感染前驱症状 典型临床表现分为：
典型临床表现分为： 甲亢期、过渡期、甲减期和恢复期

32 甲亢期(早期 2-6W) 1．甲状腺部位逐渐或骤然疼痛, 转头吞咽加重，可有颈后、耳后、甚至同侧手臂的放射痛
2．甲状腺明显肿大，质硬、压痛，开始时仅为一侧或一侧的某部分，不久就会累及两侧可有结节 3．全身症状：发热、不适、乏力 4．甲亢症状：怕热、心悸、多汗等。3-4天 高峰出现，1周内50%，一般持续<2-4周 5．血白细胞轻中度增高

33 6. ESR 明显增高 40mm/h 以上 7. 甲功：T3，T4增高，TSH降低 8．超声：甲状腺增大，内部回声低，局部压痛 分界模糊，低回声内血流稀少，周边血供丰富 9. 同位素扫描：图象残缺或显影不均，有时一叶残缺 10. 摄碘率低，分离现象 11. 甲状腺活检：特征性多核巨细胞或肉牙肿样改变

34 过渡期和甲减期（中期） 上述异常逐渐减弱，自限性，大多持续数周-数月可缓解，少数迁延1-2年，大部分不出现甲减，部分成为永久甲减 恢复期 （晚期） 症状好转，甲状腺肿和结节消失

35 复发问题 病程长短不一，数周至半年以上，一般2-3月 年复发率2% 甲亢期 过渡期 甲减期 恢复期 T4 ++ + - 正常
甲亢期 过渡期 甲减期 恢复期 T 正常 T 正常 TSH 正常 RAIU % % 反跳上升 正常，可轻度高 持续时间  2-6W 4W 月 复发问题 病程长短不一，数周至半年以上，一般2-3月 年复发率2%

36 诊断 甲状腺肿大，疼痛、质硬 上呼吸道感染前驱症状 全身症状 一过性甲亢 ESR增快 RAIU 下降，分离现象
  甲状腺肿大，疼痛、质硬   上呼吸道感染前驱症状   全身症状   一过性甲亢   ESR增快   RAIU 下降，分离现象   抗体：TGA TMA 阴性或低滴度   甲状腺活检有巨细胞和肉芽肿变

37 鉴别 甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血 甲状腺癌 桥本病有时痛 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛、无病毒感染、ESR正常、活检）
  甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血   甲状腺癌   桥本病有时痛 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛、无病毒感染、ESR正常、活检）   侵袭性纤维性甲状腺炎及结核肉芽肿   急性化脓性甲状腺炎

38 治疗 无特殊治疗 两方面：对症处理 甲功异常 对症: 轻度 非甾体抗炎药 重度 糖皮质激素，强的松10mg，3次/日 持续6-8周
两方面：对症处理 甲功异常 对症: 轻度 非甾体抗炎药 重度 糖皮质激素，强的松10mg，3次/日 持续6-8周 据ESR指导用药，过快减药易加重病情

39 甲功异常 甲亢 不用碘放疗和抗甲状腺药物，常用B阻滞剂心得安对症 甲减 一过性:无需甲状腺激素替代，除非甲减症状非常明显,TSH分泌增加对甲状腺功能的恢复非常重要 永久性：激素替代

40 预防与预后 增强抵抗力，避免上呼吸道感染、咽炎 预后良好，自然缓解，可复发
甲状腺局部不适几个月，甲功恢复后，滤泡储存碘功能恢复在临床完全缓解后1年以上 永久甲减<10%

41 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎(PPT)
两种发病情况: 散发性甲状腺炎 产后性甲状腺炎

42 病因未明了，证据提示与自身免疫有关 淋巴细胞浸润------病理改变 TMA增高：散发性50%阳性，产后性80%阳性 其他自身免疫：干燥综合征，SLE，addison 产后型常在产后6周，自身免疫在妊娠期被抑制，产后免疫抑制被解除的反跳阶段 产后性50%有AITD家族史 产后性 HLA-DR3、DR4、DR5 多见

43 临床表现诊断和鉴别 近年发病有增加趋势，30-40岁，2/3女性 报道妊娠头3月抗体阳性的妇女有33-55%发生PPT PPT是产后甲亢常见的原因 70-80%

44 无痛性甲状腺炎 毒性弥漫性甲状腺肿 发病 突发 逐渐 甲亢程度 轻中度 中重度 甲亢持续时间 <3个月 >3个月 继发甲减 数周-数月 无 甲状腺肿大 轻度肿大弥漫很硬 轻重肿大弥漫轻中硬 甲状腺血管杂音 缺乏 常有 突眼胫前黏液肿 可以有 T3/T4 <20:1 >20:1 碘摄取率 降低 升高

45 无痛性甲状腺炎 亚急性肉芽肿性 临床 甲亢多见, 甲状腺不痛 甲亢少甲状腺局部痛 前驱 无病毒感染，有妊娠史 病毒感染症状 HLA单倍型 散发HLA-DR3,产后DR3 DR5 HLAB35 病毒抗体 无 44%病毒抗体滴度增 ESR 正常或轻度增高 明显增高 病理 淋巴细胞浸润 肉芽肿变 反复性 10-15%反复发生 很少反复 2% 预后 可永久甲亢和甲状腺肿 少见

46 其他类型甲状腺炎 慢性侵袭性纤维性甲状腺炎 Riedel甲状腺炎 病因不明 中年妇女 起病隐袭 甲状腺中度肿大，不对称，质坚如木样
临近结构受压、纤维化,气管食管、喉返神经 病理示腺体结构破坏，被致密纤维替代 ESR、WBC、甲功正常 甲状腺摄碘率正常或降低 抗体不增高或低滴度增高 治疗：气管食管受压需手术，出现甲减需替代

47 急性化脓性甲状腺炎 放射性甲状腺炎 暴露于大剂量放射线后，自身抗原大量释放，如 I131治疗后7-10天，个别可发生危象，因此放疗前用抗甲状腺药物适当控制。对症处理，糖皮质激素有助于抑制免疫反应

48 特征：郝×× 女 53岁 有低烧、甲状腺区放散性疼痛2月余，两侧甲状腺有坚硬结节伴显著触痛。诊断“亚甲炎”。甲功化验表现似甲亢，以TT4、TT3升高更为突出。

49 特征：郝×× 女 62岁 活动后轻度心悸、微汗、便次稍增多20天，脉搏82次/分，体重未下降，甲状腺I度，未触及结节，无压痛。B超有多发小结节，TGAb、TMAb阴性。当时诊断为“甲亢”。甲功以TT4、TT3和TSH改变为显著。

50 特征：上述病人12天以后，未经治疗，临床甲亢表现消失，复查甲功除TSH外已正常。考虑诊断为“无痛性甲状腺炎”。继续观察。

51 特征：同一病人又过两周，甲功继续恢复，除TSH略低（较前上升）外，余已完全正常。

52 特征：同病人，两月后，临床无症状。复查甲功出现轻度甲减表现，TT4降低、TSH增高。

53 特征：同一病人，随诊观察1年，未予特殊治疗，TSH波动在13. 0～22
特征：同一病人，随诊观察1年，未予特殊治疗，TSH波动在13.0～22.4mU/L，FT3、FT4在正常低界排徊，临床无症状。呈现出“亚临床甲减” 特征。

54 特征：同一病人用优甲乐50g/d治疗治疗2月，甲状腺功能恢复正常水平。TT4略高于正常与服用优甲乐有关。

55 特征：闫× 女34岁 出现甲亢症状一周来诊，无体重下降，症状与化验结果比相对较轻，甲状腺I度大，无压痛。当时诊断甲亢，予服丙嘧100mg，3/d治疗。

56 特征：同上病人。服丙嘧1月甲亢症状完全消失出现轻度甲减表现。甲亢诊断值得怀疑。很可能是无痛性甲状腺炎。

57 马 女 52岁 2004年3月开始头晕，5月开始心悸，无颈区疼痛 甲状腺II增大，质地韧，结节感，无触痛 04-5-25 0.5 0.3
马 女 52岁 2004年3月开始头晕，5月开始心悸，无颈区疼痛 甲状腺II增大，质地韧，结节感，无触痛 TG TM ESR IgG IgM <0.3 <0.2 7-16 0.5 0.3 21 19.09 2.63

58 TT3(nM) FT3(pM) TT4(nM) FT4(pM TSH 57-174 2-10 4.7 20.9 >309 >64.1 1.7 2.6 6.2 167.1 27.6 3.8 甲亢 他巴坐 15mg/d 1.8 4.0 135.2 15.5 4.9 0.91 1.4 39.5 3.4 61 0.7 2.2 <26 1.9 >70 3.7 154.7 6.7 10.8 甲减 优甲乐 25 37.5 2.6 4.9 134.5 22.9 8.7

59 以优甲乐37.5替代1月后出现烦躁，遂停药复查甲功均正常
考虑无痛性甲状腺炎

60 徐 女 29 脾气急躁1年,心悸、手抖半年，无发热、颈部疼痛，无多食和体重下降. 心率90次/分，皮肤潮湿，甲状腺I度弥漫性肿大，质中，无结节，未闻及血管杂音，无触痛

61 口服心得安 Grave’s病？无痛性甲状腺炎？ 04-6-22 6.23 16.95 213.2 38.33 0.03 04-7-03 正常
TT3(nM) FT3(pM) TT4(nM) FT4(pM) TSH 6.23 16.95 213.2 38.33 0.03 正常 0.05 ESR 正常 口服心得安 Grave’s病？无痛性甲状腺炎？

62 周 女 26 3周前出现咽痛、心悸、乏力，不发热 甲状腺II度弥漫性肿大，质中，无结节，未闻及血管杂音，无触痛 B超：甲状腺右叶体积增大, 双侧实质回声欠均匀,无占位性病变。甲状腺中等丰富血流信号，无淋巴结肿大

63 Grave’s病？无痛性甲状腺炎？ 04-10-29 7.62 18.57 196.6 41.57 0.03 04-11-2 9.66
TT3(nM) FT3(pM) TT4(nM) FT4(pM) TSH 7.62 18.57 196.6 41.57 0.03 9.66 22.79 223.6 60.46 <0.01 ESR TRAb Ch 7 mm/h 7.63 2.72 Grave’s病？无痛性甲状腺炎？

64 2小时 4小时 24小时 吸碘率% 41.8 53.5 78.0 10-25 30? 25-62 吸碘率：曲线上升快，平坦，符合甲亢表现
正常范围 10-25 30? 25-62 吸碘率：曲线上升快，平坦，符合甲亢表现 同位素扫描：42克，弥漫增大，弥漫病变， 符合甲亢

65 黄 女 31岁 产后9-10月就诊，烦躁、心悸、体重下降20天 查体：心率115次/分，甲状腺II度大，质韧，无触痛，未及结节，手抖（+/-）

66 WBC：5.9X109 /L N 76.9% 05-1-25开始心得安10mg 3/日 考虑：产后甲状腺炎 05-1-25 3.43
TT3(nM) FT3(pM) TT4(nM) FT4(pM) TSH 3.43 7.22 114.8 14.54 0.03 05-3-3 3.17 4.85 98.1 13.58 WBC：5.9X109 /L N 76.9% 开始心得安10mg 3/日 考虑：产后甲状腺炎

67 付 女 33岁 产后6月心悸、出汗、烦躁 产后8月出现眼胀、怕冷、体重增加、抑郁 口服优甲乐50ug/日，1月后 优甲乐25ug/日
付 女 33岁 产后6月心悸、出汗、烦躁 产后8月出现眼胀、怕冷、体重增加、抑郁 TT3(nM) FT4(pM) TSH 9-23 2004-9(产后8月) 0.3 3.6 》120 口服优甲乐50ug/日，1月后 (产后9月) 13.4 7.52 优甲乐25ug/日

68 查体：心率78次/分，甲状腺II度大，质软，无触痛，未及结节，手抖（-）
(产后10月) 无心悸、体重无变化，大便3次/日 查体：心率78次/分，甲状腺II度大，质软，无触痛，未及结节，手抖（-） TT3(nM) FT3(pM) TT4(nM) FT4(pM) TSH 1.99 4.59 77.3 12.61 2.38 TGA= 283.1 TMA= 》1300 考虑：产后甲状腺炎

69 孔 女 15岁 颈部增大两年余，无心悸、多汗、消瘦等症。 查体：心率105次/分，甲状腺II度大，质中，无触痛，未及结节，手抖（-） B超：甲状腺体积增大，回声不均，可见弥漫性分布的片状低回声区，实质血流丰富，考虑弥漫性炎症，不除外继发甲亢

70 TT3(nM) FT3(pM) TT4(nM) FT4(pM) TSH 4.65 11.3 187.2 26.48 <0.01 3.59 7.58 163.3 33.08 TMA TGA TRAb 》1300 156.7 1.49 WBC 5.9X109 68.3% ：倍他乐克 12.5mg 2次/日

71 05-2-28 2小时 4小时 24小时 吸碘率% 3.9 2.6 0.8 考虑：无痛性甲状腺炎 05-4-18 2.15 4.72
TT3(nM) FT3(pM) TT4(nM) FT4(pM) TSH 2.15 4.72 61.7 12.43 13.03 1.87 5.32 79.6 14.08 5.38 考虑：无痛性甲状腺炎

72 张 女 50岁 右颈前区痛3月余，不伴心悸、多汗、消瘦等症 查体：心率88次/分，甲状腺II度大，质地不均，左侧质中，结节感，无触痛，右侧质硬，有明显触痛，手抖（-） B超：甲状腺体积增大，形态饱满，左侧腺体内多个实性结节，右侧腺体内可见回声不均匀减低区，范围2.5*1.8边界不清。无异常淋巴结 考虑：左侧结甲，右侧亚甲炎

73 TT3(nM) FT3(pM) TT4(nM) FT4(pM) TSH 2.26 5.12 99.6 19.41 0.74 TMA TGA WBC ESR CRP 29.3 30.6 3.2*109 （56% ） 66 5.28

74

75 TT3(nM) FT3(pM) TT4(nM) FT4(pM) TSH 2.26 5.12 99.6 19.41 0.74 2.42 6.14 117.4 17.44 0.67 ESR CRP 66 5.28 81 3.55 左颈前区痛，右侧质中，无触痛，左侧可及多个质硬结节，有明显触痛 2小时 4小时 24小时 吸碘率% 17.3 18.0 7.1

76 05-9-16 B超：甲状腺形态饱满，左侧腺体内两个实性结节，1.1*0.8，边界清楚 考虑：亚甲炎伴结节形成
TT3(nM) FT3(pM) TT4(nM) FT4(pM) TSH 2.44 5.03 89.0 17.85 3.02 1.33 3.14 58.0 10.47 56.09 ESR 69 27 B超：甲状腺形态饱满，左侧腺体内两个实性结节，1.1*0.8，边界清楚 考虑：亚甲炎伴结节形成