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冠状动脉造影及结果判定 武警医学院附属医院 吴振军
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冠状动脉造影的适应症与禁忌症 冠状动脉造影术前准备 冠状动脉造影的方法和步骤 冠状动脉造影结果判定 冠状动脉造影术后处理
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冠状动脉造影适应症 以诊断为目的 以治疗和评价治疗效果为目的 症状：胸痛、心衰、心律失常
辅助检查：静息心电图；运动平板；HOLTER；核素心肌显像；64排CT 以治疗和评价治疗效果为目的 PCI和CABG 术后复查
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冠状动脉造影禁忌症 冠状动脉造影术没有绝对禁忌症。 国内外各种指南对此也没有特殊规定。 在临床实际操作中冠状动脉造影禁忌症是相对的。
只要做好充分的术前准备，某些病人如碘过敏试验阳性、心功能不全、肾功能不全、心律失常等也可行冠状动脉造影。 由于心脏原因而危及病人生命急需行冠状动脉造影，无需考虑其禁忌症。
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相对禁忌症 不能控制的严重充血性心力衰竭； 严重肝、肾功能障碍； 发热及感染性疾病； 碘制剂过敏者； 急性心肌炎； 凝血功能障碍者；
低钾血症； 预后不好的心理或躯体疾病。
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冠脉造影必须的设备 放射性影像系统：X线血管造影机等。 多导生理记录仪：心电、压力监护系统。
造影剂注射系统：三联三通板、加压盐水袋、手推注射器、高压注射器和造影导管等。 急救设备：除颤仪、临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪(IABP)、给氧系统、呼吸复苏设备(气管插管、呼吸机、麻醉机等)。
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冠脉造影必须的抢救药品 注射剂：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因、阿托品、硝酸甘油、多巴胺、可拉明、西地兰、速尿、地塞米松、度冷丁、吗啡、安定、替罗非班、腺苷等。 片剂：硝酸甘油、消心痛、地尔硫卓、波立维、巴米尔等。
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冠脉造影前的相关检查 常规检查：心电图、超声心动图、胸部X线片、血尿便常规、出凝血时间、血型、肝功、肾功、传染性肝炎及其相关抗原、血糖、血脂、电解质、心肌酶学等。 根据不同病人，还可做心电图负荷试验、动态心电图和核素心肌显像(ECT)。 术者或助手在术前一定亲自检查病人的双侧股动脉、足背动脉、肱动脉、桡动脉搏动情况，Allen试验。
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术前用药、皮肤准备、术前谈话 造影剂过敏、心、肾功能不全、严重心律失常、严重高血压、频发严重心绞痛等，应予相应治疗后再行冠状动脉造影。
术区备皮。如经股动脉穿刺，应做腹股沟区备皮，如经桡动脉或肱动脉穿刺，做相应区域备皮。备皮应双侧进行。 全面、细致的术前谈话。
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冠脉造影的穿刺途径 股动脉穿刺（经典途径）； 桡动脉穿刺（逐渐增多）；
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经股动脉穿刺
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Seldinger’s穿刺法
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经桡动脉穿刺
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经桡动脉穿刺
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常用造影导管
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常用造影导管
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左冠脉造影的操作过程
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左冠造影导管的正确选择
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右冠脉造影的操作
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右冠造影导管的选择
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Amplazter导管
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Amplats导管的撤出
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内乳动脉造影的操作
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经桡动脉造影导管的选择
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左冠脉造影的操作过程
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右冠脉造影
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冠状动脉血管树解剖示意图 1.左主干 12.圆锥支 2.前降支近段 13.右冠状动脉近段 3.前降支中段 14.右冠状动脉中段
4.前降支远段 15.右冠状动脉远段 5.第一对角支 16.房室结动脉 6.第二对角支 17.后降支 7.回旋支近段 18.左心室支 8.回旋支远段 19.右心室支 9.钝缘支 20.锐缘支 10.后降支 21.室间隔穿支 11.窦房结动脉 22.左心房支
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冠状动脉造影正常的概念 投照角度能清楚暴露全部冠状动脉主干、主要分支、分叉部位 三支冠状动脉无缺如 管径逐渐变细、管壁光滑柔软、无狭窄
血流TIMI Ⅲ 级
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冠状动脉造影投照体位 RAO 30O +CAU20O 观察LAD LCX起始部位病变及 LCX 体部、OM开口和体部病变
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冠状动脉造影投照体位 RAO 30O +CRA20O 观察LAD中段、远端病变
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冠状动脉造影投照体位 AP+CAU20O 观察LM LAD LCX开口、近端病变，LCX体部、 OM开口病变
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冠状动脉造影投照体位 AP+CRA20O 观察LAD LCX 近、中段病变
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冠状动脉造影投照体位 LAO 45O + CRA20O 观察LAD中远段病变、对角支开口病变
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冠状动脉造影投照体位 LAO45O +CAU20O 观察LM LAD LCX开口病变
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冠状动脉狭窄的判断方法 目测直径法 计算机密度测定法（QCA) 冠状动脉内超声面积测定法
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冠状动脉血流流速的分级方法 TIMI 0级：无再灌注或闭塞病变远端无血流 TIMI Ⅰ级：造影剂部分通过闭塞部位梗塞区供血充盈不完全
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冠状动脉狭窄的形态特征 向心性狭窄 定义：冠状动脉粥样斑块以官腔中心线为中心均匀向中心缩窄，不同投照角度狭窄程度相同
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冠状动脉狭窄的形态特征 偏心性狭窄：冠状动脉粥样斑块以官腔中心线为中心不均匀向中心缩窄，或在中心线一侧缩窄；不同投照角度狭窄程度不相同
特点：合理选择投照角度、以最重狭窄为准
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冠状动脉狭窄的形态特征 局限性狭窄 定义：长度＜10毫米的狭窄 特点：最常见
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冠状动脉狭窄的形态特征 管状狭窄 定义：长度10—20毫米之间的狭窄 特点：发生率仅次于局限性狭窄
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冠状动脉狭窄的形态特征 弥漫性狭窄 定义：长度＞ 20毫米的狭窄 特点：多合并高龄和糖尿病、常伴明显钙化、对血流动力学影响明显
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冠状动脉狭窄的形态特征 管腔不规则 定义：狭窄程度＜25%的弥漫性狭窄,造影提示长段管壁不规则或不光滑 特点：易痉挛、血栓、急性进展
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冠状动脉狭窄的形态特征 管腔闭塞 定义：冠状动脉管腔完全闭塞，血流中断，远端无造影剂充盈 特点：分支难发现、多于近中段，多于分叉处
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冠状动脉造影的特殊影像 瘤样扩张：冠状动脉血管内膜及弹力纤维层破坏，管壁向外扩张
分为局限性扩张（<7毫米），弥漫性扩张（>7毫米）
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冠状动脉造影的特殊影像 溃疡：粥样斑块破溃形成溃疡缺损，造影提示动脉瘤样改变或龛影 多为不稳定斑块
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冠状动脉造影的特殊影像 钙化：钙质在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象
病理检查提示79%冠心病患者钙化，影像提示14—58%钙化 影响介入结果
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冠状动脉造影的特殊影像 夹层：内膜或斑块自发或外力发生断裂，提示线形充盈缺损 介入手术发生率12.9%，少数引起急性心梗
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冠状动脉造影的特殊影像 血栓：造影剂包裹的椭圆形、条索状或不规则形低密度影象，有造影剂残留
急性心梗4小时87%存在，12—24小时57%存在
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冠状动脉造影的特殊影像 气栓：气体在冠脉内滞留形成栓子，造影剂包裹的边缘清楚的圆形透亮区 大量气栓可引发室颤乃至死亡
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冠状动脉造影的特殊影像 痉挛：冠脉自发或受刺激引起局限或弥漫收缩 多于粥样斑块处也可在正常冠脉处 多于右冠脉
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冠状动脉造影的特殊影像 肌桥：冠脉某一节段心脏收缩时变窄舒张时恢复 心肌覆盖所致
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冠状动脉造影的特殊影像 侧支循环：冠脉严重狭窄或闭塞时，其它血管经交通支向病变远端供血 同支血管或不同支血管 相当于90%狭窄
病变远端血管直径不真实
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冠状动脉造影的特殊影像 桥血管：冠脉旁路移植血管 分动脉、静脉 乳内动脉、桡动脉、大隐静脉
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冠状动脉造影的特殊影像 冠状动脉瘘 约半数患者无症状 41％引流入右心室 26％引流入右心房 17％引流入肺动脉 3％引流入左心室
1％引流入上腔静脉
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拔除鞘管和压迫止血 拔管时机 准备 绝大多数术后即刻拔管 术中肝素>5000单位，ACT<180s可拔管 药品：利多卡因、阿托品
器材：方盘、注射器、无菌手套、纱布、弹力绷带
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拔除鞘管和压迫止血 拔除鞘管和压迫止血 部位：左手食指、中指、无名指并排 垂直放置在穿刺点近心端5~10mm 时间：10~15分钟
程度：足背动脉搏动/下肢紫绀 弹力绷带加压包扎8小时
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血管迷走反射 发生率：1.92% 短暂的，大多数为良性过程，多发生于穿刺和术后拔除鞘管后及按压止血时
机理：刺激因素（外伤、疼痛等）→皮层中枢和下丘脑→胆碱能植物神经张力↑，小血管反射扩张→血压↓，心率↓
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穿刺血管常见并发症发生率 血肿 假性动脉瘤 动脉血栓栓塞 动脉撕裂 出血 动静脉漏 感染
感染性假性动脉瘤 Ricci MA et al Am J Surg 1994; 167:
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假性动脉瘤、动静脉漏 处理 ：超声引导下注射凝血酶 置入弹簧圈 超声引导下局部压迫 外科手术修补
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