胸膜疾病.

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1 胸膜疾病

2 第一节 胸腔积液 第二节 气 胸

3 第一节 胸腔积液 Pleural Effusion

4 胸水的循环机制 正常人的胸膜腔内含有少量液体(10～15ml)起着润滑作用 胸水的滤出和吸收处于动态平衡
任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion) Pleural space

5 胸水的循环机制-正常情况下 胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收
正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小

6 胸水形成的压力梯度 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 35 静水压﹢30 胸腔内负压﹣5 静水压﹢24 胶体渗透压﹢ 34 胶体渗透压﹢5 29
壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 35 静水压﹢30 胸腔内负压﹣5 静水压﹢24 胶体渗透压﹢ 34 胶体渗透压﹢5 29 35-29=6 29-29=0

7 病因和发生机制 胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤

8 病因和发病机制 致病菌为：结核分枝杆菌 多见于青壮年 常为单侧

9 临床表现 症状 胸痛：与呼吸相关 呼吸困难：最常见症状 咳嗽 发热

10 临床表现 体征 气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失
胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）

11 辅助检查（一） 胸水外观 漏出液 透明清亮，静置不凝，比重＜1.016~1.018；
渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018 血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞 乳状胸水多为乳糜胸 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能 黑色胸水可能为曲霉感染 黄绿色胸水见于风湿性关节炎

12 辅助检查（一） 胸水细胞 漏出液的细胞数常＜ 100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主 渗出液的细胞数常＞500×106/L
中性粒细胞增生时提示为急性炎症 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多 恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞 SLE并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞

13 辅助检查（一） 胸水pH 正常胸水pH接近7.6 pH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性 关节炎、结核、恶性积液

14 辅助检查（一） 胸水查病原体 胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断 结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅20%
巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体

15 辅助检查（一） 胸水蛋白含量 渗出液 蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5

16 辅助检查（一） 胸水葡萄糖含量 测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因 漏出液的葡萄糖含量同血液含量，渗出液低于血液含量
脓胸、类风湿关节炎、SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可＜ 3.3mmol/L

17 辅助检查（一） 胸水酶含量 LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清
已并发细菌感染 ADA：结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结 核性胸膜炎者，ADA不升高

18 辅助检查（一） 胸水肿瘤标记物 CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显 著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA＞1，常提 示为恶性胸水

19 辅助检查（二） 胸部X线检查 游离性胸腔积液 包裹性胸腔积液 极小量时胸部X线仅见肋膈角钝 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影
大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧 包裹性胸腔积液 不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈 之间

20 少量胸腔积液

21 中量胸腔积液

22 大量胸腔积液

23 包裹性胸腔积液

24 辅助检查（二） CT检查 可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、 纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断

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26 辅助检查（三） 胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、 结核和其他胸膜病变
拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养

27 辅助检查（四） 超声检查 超声探测胸腔积液的灵 敏度高，定位准确临床 用于估计胸腔积液的深 度和积液量，协助胸腔 穿刺定位
B超引导下胸腔穿刺用于 包裹性和少量胸腔积液

28 辅助检查（五） 胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检

29 诊 断 根据发病年龄、病史、临床表现、 实验室检查，一般不难做出诊断 、 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因

30 鉴别诊断 漏出液的常见病因 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗 出液 肝硬化：多伴腹水
肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液 低蛋白血症：多伴全身水肿

31 鉴别诊断 结核性胸膜炎 在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势
胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L， 胸水培养率低 抗结核治疗有效

32 鉴别诊断 恶性胸水 多见于中老年 病程短，胸痛明显，常伴有血痰、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象 胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹
胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA不高 胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发肿瘤病灶 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效

33 鉴别诊断 类肺炎性胸腔积液 多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多
胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷

34 治 疗 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收

35 治 疗 结核性胸膜炎的治疗 一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗
治 疗 结核性胸膜炎的治疗 一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗 抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连， 原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善呼吸，有 助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水 完全消失

36 胸腔穿刺注意事项 首次抽液不超过600ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿
肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射

37 治 疗 结核性胸膜炎的治疗 抗结核治疗 与活动性肺结核相同 糖皮质激素 疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水 者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的 松30mg/d，一般疗程约4～6周

38 治 疗 类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗 类肺炎性胸腔积液 积液量少者抗生素治疗 积液量多者应胸腔穿刺抽液
治 疗 类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗 类肺炎性胸腔积液 积液量少者抗生素治疗 积液量多者应胸腔穿刺抽液 胸水pH<7.2时应肋间插管闭式引流 脓胸 控制感染 引流胸腔积液 营养支持

39 治 疗 恶性胸腔积液 原发病的治疗：全身化疗+局部放射治疗 胸腔积液的治疗：引流+化学性胸膜固定术 返回目录

40 第二节 气 胸 Pneumothorax

41 概 述 人工气胸 创伤性气胸 自发性气胸 1原发性气胸 2继发性气胸
概 述 胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙。在正常情况下，因受肺脏向心性弹性回缩力的作用，胸膜腔内呈现负压，约为-0.29~-0.49kpa(-3~-5cmH20)。任何原因使空气进入胸膜腔，形成胸膜腔内积气，均称为气胸 人工气胸 创伤性气胸 自发性气胸 1原发性气胸 2继发性气胸

42 气胸的分类 分类一 :自发性气胸和创伤性气胸 分类二:闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸

43 病 因 自发性气胸常继发于肺部基础病变，以继发于慢性阻塞性肺疾病和肺结核最为常见，其次为特发性气胸。

44 临床类型 闭合性气胸

45 临床类型 开放性气胸

46 临床类型 张力性气胸

47 循环系统 临 床 表 现 表现与气胸发生的速度、胸膜腔内积气状态、基础疾病及心肺功能状态有关。 呼吸系统 症状：呼吸困难与发绀。 症状：心悸
起病前可能有持重物、屏气、剧烈运动等使肺疱内压增高的诱因。 表现与气胸发生的速度、胸膜腔内积气状态、基础疾病及心肺功能状态有关。 呼吸系统 症状：呼吸困难与发绀。 体征：气胸征 循环系统 症状：心悸 体征：心率加快、血压下降，甚至休克，心律失常。

48 临 床 表 现 重症信号： 呼吸困难明显、高度紫绀 皮下气肿 休克

49 辅 助 检 查 是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。
X线检查 是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。 右肺压缩，肺边缘呈外突弧形的细线条形阴影（气胸线）。线外透亮度增加，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。

50 诊 断 1.部分病人发病前可有提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史 2.发病突然，患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳、张力性气胸者有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫，严重者可出现呼吸循环衰竭 3.局限性少量气胸可无阳性体征，气胸量较大时出现气管向健侧偏移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失等典型气胸体征 4.胸部X线检查可确诊并明确肺被压缩的程度 5.胸膜腔内测压可判断气胸的临床表现。

51 鉴别诊断 1.肺大疱 位于肺周边部位的肺大疱在X线下呈圆形或卵圆形透亮区，有时与局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱常误诊为气胸 2.支气管哮喘和阻塞性肺气肿 有气急和胸闷，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，X胸片检查可能漏诊，应做肺CT检查 3.急性心肌梗死 病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，与气胸相似，心电图、心肌酶学和X线检查有助于鉴别 4.肺梗死 其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气胸。体检、肺增强CT、肺通气/灌注扫描及心脏超声检查

52 保守治疗 症状轻、气胸量少（肺压缩小于20%）的闭合性气胸。
治 疗 保守治疗 症状轻、气胸量少（肺压缩小于20%）的闭合性气胸。 排气疗法 症状重、气胸量大（肺压缩大于20%）的闭合性气胸；交通性、张力性气胸。

53 治 疗 保守治疗 密切监察病情（尤其是发病24～48小时）。 吸氧可加快胸腔内气体的吸收。 肺部基础疾病的治疗

54 闭式引流：插管部位多取锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4～5肋间。
治 疗 排气疗法：胸腔穿刺测压抽气 闭式引流：张力性、交通性气胸。 负压吸引引流：经闭式引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能复障。 闭式引流：插管部位多取锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4～5肋间。

55 预 防 如无特殊并发症，经休息、抽气或导管闭式引流等措施，大多可以治愈，5%~30%病人容易复发
预 后 如无特殊并发症，经休息、抽气或导管闭式引流等措施，大多可以治愈，5%~30%病人容易复发 预 防 避免提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因；积极治疗基础疾病。胸膜腔内注入粘连剂，造成无菌性胸膜炎，可使胸膜粘连，避免气胸再发 返回目录