前置胎盘护理查房.

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1 前置胎盘护理查房

2 查房目标 1.掌握前置胎盘的定义，主要的护理诊断，采取的护理措施。
2.熟悉前置胎盘的病理生理，临床表现及分类，诊断检查，治疗原则，能进行护理评估与健康教育。 3.了解前置胎盘的现状与发展趋向，以及护理评价。

3 目 录 病例介绍 1 知识回顾 2 回归病例 3 拟题巩固 4

4 病例介绍 患者，女，39岁。已婚，4/0，主诉停经37周。LMP2011年1月22日，量与性状同前。停经1月市一医院血HCG检查阳性。停经2+月有少量阴道流血，诊断为：先兆流产，黄体酮针肌注+中草药口服保胎（具体不详）一月治疗血止。孕3月在市一医院B超检查发现中央性前置胎盘，无阴道流血至今。停经3+月起定期产前检查，未见明显异常。现无阴道流血及流液，无下腹痛及下腹胀来我院入院待产，查胎心正常，胎动可及。门诊拟“孕4产0孕37周LOA待产；中央性前置胎盘”收住入院。 9/12/2017

5 病例介绍 月经史：平素月经规则，周期28-30天，经期4-5天，量中等，无血块，无痛经，白带无殊。
婚姻史：33岁结婚，丈夫体健，无遗传性疾病。 生育史： 。3次人工流产，无避孕措施。 既往史：否认糖尿病史、冠心病史、高血压史等等。 个人史：无烟酒嗜好。有1个性伴侣。 文化程度：大学。 家庭关系：和睦。 家族史：否认遗传病史、肿瘤病史、传染病史。

6 病因 病例介绍 入院评估：T36.7℃，P80次/分，R19次/分，BP112/70mmHg。意识清，心肺听诊无殊，腹膨隆，无压痛。
产科检查：骨盆外测量（23cm-25cm-18cm-9cm），宫高：35cm，腹围97cm，胎重估计3595g，胎心136次/分，胎动可及，宫缩无，胎膜未破，羊水未见。 辅助检查：2011年8月31日，B超：胎位ROA，胎心135次/分，胎动可及，双顶径约8.3cm，胎盘后壁-宫颈内口-前壁GrI级。羊水指数18cm。检查意见：宫内孕，单活胎，中央性前置胎盘。 髂棘间径23cm，髂嵴间径25cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径9cm 9/12/2017

7 病例介绍 治疗过程 2011.10.8 入院完善各项检查。头孢甲肟静滴预防感染。 左侧卧位，注意胎心，自数胎动。 2011.10.9
嘱孕妇密切注意阴道流血，卧床休息，注意胎动。完善术前准备。二日行子宫下段剖宫产手术。头孢甲肟预防感染。 持硬麻下行子宫下段剖宫产术。术中出血1800ml。术中予碘仿纱布填塞宫腔压迫止血。术中术后予输红细胞6U，血浆440ml。头孢甲肟、白蛋白100ml静滴。 继续抗感染治疗，催产素静滴促进子宫收缩及补液、纠正贫血及低蛋白血症对症支持治疗。 B型超声断层图像可清楚看到子宫壁、胎头、宫颈和胎盘位置，并根据胎盘边缘与子宫颈内口的关系可以进一步明确前置胎盘的类型。胎盘定位准确率达95%以上，并且可以重复检查，近年来国内外都已采用，基本取代了其他方法。（B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数，在妊娠中期超声检查约有30%胎盘位置低，超过内口，随着妊娠进展，子宫下段形成，宫体上升，胎盘即随之上移。因此如妊娠中期超声检查发现胎盘低置时，不要过早作前置胎盘的诊断，须结合临床考虑，如无出血，28周前不作此诊断。）

8 回归病例 行宫腔纱布填塞取出术。术中出血150ml，子宫收缩欠佳。昨日复查结果显示：低蛋白血症，中度贫血，低钙血症。予舒普深、沐舒坦静滴，葡酸钙静推，力蜚能口服。人血白蛋白静滴。 肛门排气已恢复，精神转好。昨日复查结果：血红蛋白81g/L。输红细胞。 继续治疗中。 不过，即使胎盘附着在下侧，但处在离子宫口有2.5cm以上的位置，且没有覆盖住子宫口，绝大多数没必要担心，可以以产道分娩。 9/12/2017

9 知识回顾

10 知识回顾 前置胎盘定义 胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁、侧壁。
在28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。 是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期严重的并发症，可危及母儿生命。 9/12/2017

11 知识回顾 病因 子宫内膜病变与损伤 胎盘面 积过大 受精卵滋养层发育迟缓 胎盘异常 病因

12 知识回顾 人工流产、引产 剖宫产、早产 产褥感染 子宫内膜 病变、损伤 受精卵着床后，血液供给不足

13 知识回顾 胎盘面积过大 双胎 胎盘较单胎大而伸展到子宫下段 胎盘 主胎盘附着于宫底而副胎盘 副胎盘 可位于下段近宫颈 膜状
胎盘大而薄，能扩展到子宫下段 胎盘较单胎大而伸展到子宫下段 双胎 胎盘 胎盘面积过大 副胎盘 膜状 胎盘

14 知识回顾 位于宫腔的受精卵其滋养层尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方,并在该处生长发育而形成前置胎盘. 9/12/2017

15 知识回顾 如：副胎盘 ，主要胎盘在子宫体部，而副胎盘则可达子宫下段近宫颈内口处。 9/12/2017

16 知识回顾 分类 胎盘完全覆盖着子宫口。 容易造成横位以及臀位。 9/12/2017

17 知识回顾 临床表现 症状：无诱因的无痛性反复阴道流血（多在妊娠晚期或临产时发生）。
体征：大量出血时可有面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象。 （腹部）胎先露高浮，15﹪并发胎位异常，宫缩间歇期,子宫完全放松,有时可听到胎盘杂音。 腹部检查：子宫大小与停经周数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露入盆，故先露部高浮，约有15%并发胎位异常，尤其为臀位。

18 知识回顾 诊断 产前诊断：B型超声断层图像。 出血诊断：无痛性反复阴道出血。如出血早，量多，则完全性前置胎盘的可能性大。
后产诊断：产前如有出血，分娩后仔细检查娩出的胎盘。前置部分的胎盘有陈旧血块附着呈黑紫色，如这些改变在胎盘的边缘，而且胎膜破口处距胎盘边缘小于7cm则为低置胎盘。 B型超声断层图像可清楚看到子宫壁、胎头、宫颈和胎盘位置，并根据胎盘边缘与子宫颈内口的关系可以进一步明确前置胎盘的类型。胎盘定位准确率达95%以上，并且可以重复检查，近年来国内外都已采用，基本取代了其他方法。（B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数，在妊娠中期超声检查约有30%胎盘位置低，超过内口，随着妊娠进展，子宫下段形成，宫体上升，胎盘即随之上移。因此如妊娠中期超声检查发现胎盘低置时，不要过早作前置胎盘的诊断，须结合临床考虑，如无出血，28周前不作此诊断。）

19 知识回顾 检查禁忌 阴道检查：仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式时实施。必须在有输血、输液及手术的条件下方可进行。 禁止肛查

20 知识回顾 处理 处理原则 期待疗法 终止妊娠

21 知识回顾 处理原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染.
根据阴道流血量的多少、有无休克、孕周、胎位、产次、胎儿是否存活、是否临产等作出决定.

22 知识回顾 期待疗法 条件：妊娠＜36周,或胎儿体重＜2300克,阴道流血量不多,孕妇全身情况良好，胎儿存活者。
方法:绝对卧床,观察出血量,抑制子宫收缩,镇静,止血,纠正贫血,促胎肺成熟,期待至36周,HB≥10g.此期禁止性生活、阴道检查、肛查,预防便秘. 注意：如大量出血、反复出血，或临产时，酌情终止妊娠。

23 知识回顾 终止妊娠 条件：反复发生多量流血甚至休克者; 胎龄＞36周; 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者;
胎龄＜36周,出现胎儿窘迫或胎心异常者。 终止妊娠方式：剖宫产、阴道分娩。

24 知识回顾 对母亲和胎儿的影响 母亲 胎儿 产后出血 胎儿发育缓慢 植入性胎盘 胎位不正 产褥感染 早产及围产儿死亡率增高
胎儿发育缓慢：因为前置胎盘会引起胎盘供血不足，使胎儿吸收不到充足的养分而发育受限。 胎位不正：如果胎盘堵住子宫口的话，宝宝就不能安稳地以头朝下的姿势固定住。容易引起横位或臀位。 早产及围产儿死亡率增高：前置胎盘出血大多发生于妊娠晚期，容易引起早产。前置胎盘围产儿的死亡率亦高，可因产妇休克，使胎儿发生宫内窘迫、严重缺氧而死于宫内，或因早产生活力差，出生后死亡。

25 回归病例 护理诊断与措施 一、组织灌注量改变（出血性休克） 与阴道反复多次或大量流血有关
一、组织灌注量改变（出血性休克） 与阴道反复多次或大量流血有关 护理目标：维持有效的组织灌注量，出血得到控制，生命体征平稳。 1）平卧、保暖、给氧。 2）迅速建立静脉通路，按医嘱标本检验、扩充血容量、必要时备血。 3）严密监测生命体征、自觉症状和末梢循环。 4）监测胎心，观察宫缩，了解胎儿宫内情况。 5）正确估计出血量及性状。 6）观察药物疗效、副作用，实验室指标等。 7）必要时留置导尿，严格记录24h出入量。 8）必要时做好术前准备。 9）做好心理安抚。 9/12/2017

26 回归病例 二、有感染的危险 与前置胎盘剥离面靠近子宫口，细菌易经阴道上行感染有关
二、有感染的危险 与前置胎盘剥离面靠近子宫口，细菌易经阴道上行感染有关 护理目标：产妇在住院期间未发生感染（体温正常、子宫无压痛、恶露无异味） 1）保持会阴部的清洁干燥，指导产妇使用并及时更换会阴垫。 2）进行会阴护理及各项操作时严格遵循无菌操作原则。 3）保持病室安静，避免各种刺激，进行腹部检查时动作要轻柔，禁作阴道检查及肛查。 4）胎儿娩出后及早使用宫缩剂，减少产后出血。 ）遵医嘱使用有效抗生素预防感染

27 回归病例 三、自理能力缺陷 与绝对卧床休息有关 护理目标：产妇在住院期间得到良好的照顾 1）做好每日口腔与皮肤护理。
三、自理能力缺陷 与绝对卧床休息有关 护理目标：产妇在住院期间得到良好的照顾 1）做好每日口腔与皮肤护理。 2） 提供良好的休息环境与睡眠环境，保持床单位的整洁干燥与病室适宜的温湿度。 3）每日进行常规的会阴清洁与消毒，预防感染。 ）给予适当的营养支持，鼓励摄入含铁丰富的饮食。 5）保持大便通畅。 6）心理护理，向产妇介绍相关知识，提供情感支持，减轻不良情绪的影响。

28 回归病例 四、焦虑 与大出血给产妇带来的恐慌及产妇担心新生儿的健康有关 护理目标：产妇主诉焦虑减轻，舒适感增加 1）评估焦虑程度。
四、焦虑 与大出血给产妇带来的恐慌及产妇担心新生儿的健康有关 护理目标：产妇主诉焦虑减轻，舒适感增加 1）评估焦虑程度。 2）建立良好的护患关系，尊重并给予同情，用产妇能听懂的语言进行交流。 3）提供前置胎盘的相关信息，操作前先适当解释并指导配合。 4）发挥支持系统的作用，鼓励家人参与相关治疗与检查。 5）护理人员应具备良好的自信，交流和操作时始终表现出稳重而熟练的技能。

29 回归病例 五、有胎儿受损的危险 与孕妇贫血导致胎儿缺氧，出血严重时发生胎儿窘迫甚至死胎有关
五、有胎儿受损的危险 与孕妇贫血导致胎儿缺氧，出血严重时发生胎儿窘迫甚至死胎有关 护理目标：能及时发现并处理胎儿窘迫，病人能做好自我监护。 1）嘱孕妇左侧卧位，给予间歇吸氧，氧流量2-3L/分，自数胎动。 2）提高胎儿对缺氧的耐受力，按医嘱用10％的葡萄糖500ml加维生素c2g静脉滴注。 3）按医嘱应用DXM促进胎儿肺表面活性物质的生成，促进肺成熟。 4）密切观察宫缩的情况，遵医嘱用MgSO4或安宝抑制宫缩。 5）严密观察胎心胎动变化，B超监测宫内胎儿的发育，胎盘的情况，发现异常及时报告医生处理。 6）做好助产，剖宫产的准备以及抢救新生儿窒息的准备。 剖宫产术可以缩短胎儿宫内缺氧的时间，增加胎儿成活机会，对母子较为安全。此种方式是处理前置胎盘的主要手段。术中注意选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘。

30 疾病预防 (1)搞好计划生育，推广避孕，避免多产、多次刮宫、引产。 (2)严格掌握剖宫产手术指征，避免内膜损伤和子宫内膜炎的发生。
(3)加强产前检查和宣教，做到对前置胎盘的早期诊断及处理。

31 拟题巩固 哪些人最容易发生前置胎盘？？ 前置胎盘病史、双胎及以上、人工流产、剖宫产、孕妇年龄、产次、胎盘情况、吸烟、子宫内膜炎症、可卡因...... 1、前次怀孕有前置胎盘 2、双胎或多胎 3、以前有做过剖腹产手术 4、子宫诊刮术人流刮宫术 4、吸烟。 5、子宫内膜有炎症。 6、使用可卡因 8、孩子越多，年龄越大

32 如何评估出血量？？ 拟题巩固 1、前次怀孕有前置胎盘 2、双胎或多胎 3、以前有做过剖腹产手术 4、子宫诊刮术人流刮宫术 4、吸烟。
5、子宫内膜有炎症。 6、使用可卡因 8、孩子越多，年龄越大

33 小 结 通过此次查房,我们主要掌握了中央型前置胎盘的定义,护理问题及护理措施. 安宝的用药注意事项.熟悉中央型前置胎盘的临床表现,治疗及病因.希望通过此次护理查房能加深大家对中央性前置胎盘的认识，对大家走上工作岗位有一定的帮助。

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