不稳定型心绞痛诊断治疗.

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1 不稳定型心绞痛诊断治疗

2 既往健康，类风湿关节炎21年，双膝双踝关节痛，未规范治疗，现无疼痛。
病例： 杨某某，女，76岁。 入院时间：2010/10/04 主诉：发作性心前区闷痛2月，加重8天。 2月前日常活动出现心前区闷痛，不放射、伴乏力，休息后5分钟消失，此后反复发作。8天前发作时伴乏力、大汗，休息时发作，持续2小时。此后每天多次发作，持续5分钟至半小时。 既往健康，类风湿关节炎21年，双膝双踝关节痛，未规范治疗，现无疼痛。 入院时体格检查无阳性体征。心电图：窦性心律，ST-T改变。

3 入院后查：肌钙蛋白I正常。血脂：TC6. 90mmol/L LDL4
入院后查：肌钙蛋白I正常。血脂：TC6.90mmol/L LDL4.8mmol/L。血糖正常。抗“O”类风湿因子阳性，排除类风湿关节炎。胸片心肺正常，胸椎退行性改变。心脏彩超：左室舒张功能减退。 冠状CTA：冠脉弥漫性病变， 多支多处软斑块、钙化斑块、混合斑块。①右冠重度狭窄、接近闭塞，后降支重度狭窄。②左主干轻度狭窄。③前降支重度狭窄接近闭塞，对角支重度狭窄， 间隔支轻微狭窄。 ④回旋支中度狭窄，钝缘支重度狭窄接近闭塞。 诊断：1.冠心病 不稳定型心绞痛 心功能I级 2.高脂血症

4 不稳定型心绞痛 发病机制：冠状动脉粥样斑块不稳定，破裂、出血、急性血栓形成及或刺激冠脉痉挛导致缺血加重。
临床表现类型： 稳定性心绞痛1月内病情加重；新近1月内发生的心绞痛；静息心绞痛； 变异型心绞、梗死后心绞痛。 检查：心肌坏死标记物（CK-MB、cTNT、cTNI）。血脂、血糖、肝功、肾功、餐后2小时血糖。心电图、心脏彩超、胸片。介入患者血凝4项、免疫8项。

5 冠状动脉造影是目前冠心病诊断的“金标准” ，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施，同时进行左心室造影 可以对心功能进行评价。
冠状动脉CTA检查：冠心病诊断的重要手段，准确性达90%-95%。 冠脉狭窄50%，冠心病确诊。

6 危险分层 低危组：新发，恶化劳力型心绞痛，达CCSⅢ-Ⅳ级，发作时ST 段下降≤1mm，持续时间<20min,胸痛间期心电图正常或无变化。 中危组：就诊前1月内发作1到数次，但48小时内无发作，静息心绞痛或梗死后心绞痛，持续时间<20min,心电图T波倒置>0.2mv或有病理性Q波。 高危组：48小时内反复发作，静息心绞痛伴一过性ST段改变（>0.05mv）,新出现束支传导阻滞或持续性室速，持续时间>20min。

7 治疗 一般治疗：卧床休息1-3天；床旁心电监测24小时；吸氧；应用他汀类调脂药。
缓解疼痛：硝酸酯类：硝酸甘油片含服（最多3次）、静滴。吗啡静注。 双联抗血小板：氯吡格雷，阿司匹林。 抗凝：低分子肝素钙临床应用。 中医中药： 急诊介入治疗：病情极严重，药物治疗无效，心绞痛发作时ST段压低>1mm,持续时间>20min,或cTNI升高者可急诊PCI。

8 问题：1、冠心病诊断思路？ 2、冠心病处理? 3、冠心病的治疗措施？ 4、冠心病的二级预防？
该患者为高危状态，入院前48小时内有心绞痛发作，持续时间 半小时，入院后规范药物治疗心绞痛仍有发作，发作时心电图ST段压低>1mm。经介入治疗后心绞痛症状控制。 问题：1、冠心病诊断思路？ 2、冠心病处理? 3、冠心病的治疗措施？ 4、冠心病的二级预防？