睾丸肿瘤 黄谋

一. 病因与流行病学及病理 1. 睾丸肿瘤占男性肿瘤的 1-1.5% ，占泌尿系肿瘤的 5% 。大 部分是生殖细胞肿瘤（ 90-95% ）。非精原细胞肿瘤高发 年龄 岁，精原细胞肿瘤 岁。 2. 危险因素：隐睾或睾丸未降。家族遗传。对侧睾丸肿瘤， 不孕不育。 3. 病理： 生殖细胞肿瘤（曲细精管内生殖细胞肿瘤、精原细胞 肿瘤、胚胎癌、卵黄囊瘤或内胚窦瘤、绒癌、畸胎瘤 或癌）。 非生殖细胞肿瘤（间质细胞肿瘤 Leydig ，支持细胞肿 瘤 sertoli ）

一. 病因与流行病学及病理 4. 分期： pTis ，曲细精管内生殖细胞肿瘤（ Tis ） pT1 ，局限于睾丸、附睾，不伴血管 / 淋巴管浸润，可侵犯 睾丸白膜，但无鞘膜浸润。 pT2 ，局限于睾丸、附睾，伴血管 / 淋巴管浸润，可侵犯 睾丸白膜，有鞘膜浸润。 pT3 ，肿瘤侵犯精索，有或无血管 / 淋巴管浸润。 pT4 ，肿瘤侵犯阴囊，有或无血管 / 淋巴管浸润。

一. 病因与流行病学及病理 N 区域淋巴结： N1 ：单个或多个转移淋巴结，最大直径 <2cm 。 N2 ：单个或多个转移淋巴结， 2cm< 最大直径 <5cm 。 N3 ：转移淋巴结 >5cm 。 S 血清标志物： S1 ： AFP<1000ng/ml, HCG<5000IU/L, LDH< 正常值的 1.5 倍。 S2 ： 1000<AFP<10000ng/ml, 5000<HCG<50000IU/L, LDH< 正 常值的 倍。 S3: AFP>10000ng/ml, HCG>50000IU/L, LDH> 正常值的 10 倍。

二. 诊断 1. 症状及体征：多见于 岁。无痛性肿块，或阴囊钝痛及 下坠感。 Gynecomastia. 10% 表现为睾丸附睾炎而误诊。 可疑病例超过 B 超检查。 体检：阴囊检查，全身检查（腹，胸，颈部，脑）

二. 诊断 睾丸肿瘤病人检查流程： 1. 症状及阴囊、全身查体（腹，胸，颈部，脑）。 2. 血常规，生化，凝血，血型，甲乙丙， HIV ， Syphilis. 3. 胸片、心电图（心肺功能，心脏 B 超、动态、平板运动） 4.B 超（肝、泌尿系）。睾丸 B 超、腹膜后淋巴结（敏感性 100% ） 5.CT 6. 瘤标 AFP ， HCG ， LDH

二. 诊断 6.AFP ： α-fetoprotein, 半衰期 4-6 天，绒癌及纯精原癌正常。 100% 卵黄囊瘤， 70% 胚胎癌， 50% 畸胎瘤，升高。 7.HCG ： human chorionic gonadotropin. 半衰期 24-36h 。 100% 绒癌， 40-60% 胚胎癌， 10-30% 精原细胞瘤，升高。 8.LDH ： lactic acid dehydrogenase. 与治疗体积有关。 80% 进展性睾丸肿瘤 LDH 升高。

三. 治疗（精原细胞瘤的治疗） I 期精原细胞瘤的治疗 1.Ia 及 I ｂ期精原细胞瘤的治疗：睾丸根治性术后，严密监 测、辅助性放疗、 1-2 周期的单纯顺铂的辅助化疗。 I 期精原细胞瘤： 1.1 睾丸根治术 + 严密监测，要有良好的依从性。 pT1 和 pT2 的患者术后严密监测，复发多在前两年内。 5 年内复 发率为 15-20% 。 1.2 辅助性放疗： 20G 。肾脏和阴囊保护。主动脉旁区。 1.3 辅助性放疗：卡铂。单周或双周 1.4 Is 期精原细胞瘤的治疗：总剂量 20G 的辅助性放疗。

三. 治疗（精原细胞瘤的治疗） IIa/IIb 期精原细胞瘤治疗：标准治疗是放疗。（ 30,36G ）。 6 年无瘤生存率可达 95% ， 89% 。 IIb 期肿瘤不愿放疗，可选择 3 个疗程 BEP 或 2 个疗程 EP 。 IIc/III 期： 4 个疗程的 BEP 方案，预后中等的患者， 5 年生存率 80% 。预后差的患者， 5 年无进展生存率 45-50% 。瘤标下 降缓慢，预后不好。 DDP,cisplatin. 依托泊疳 Etoposide ， 也叫 VP-16 。博来霉素 BLM （ blaemycin ）.

三. 治疗（非精原细胞瘤的治疗） I 期非精原细胞瘤的治疗 1. 根治性睾丸切除术： 2. 腹膜后淋巴结清扫术： RPLND ， retroperitoneal lymph node dissection, I 期 NSGCT 有 30% 的患者存在腹膜后淋巴 结转移， RPLND 术后需加辅助化疗。无淋巴结转移，不需 特殊治疗。 左侧腹膜后 RPLND ，与左侧结肠旁沟入路，单侧腹膜后 RPLND ；右侧腹膜后组织行双侧腹膜后 RPLND 。 并发症：肾蒂出血，乳糜腹，肺不张，肠粘黏，肠梗阻，肠 瘘，胰腺炎，胰腺瘘。 ulcer ，切口感染及裂开。

三. 治疗（非精原细胞瘤的治疗） 3. 辅助化疗： BEP ；顺铂（ DDP ），依托泊疳 VP-16 （ etopide ），博来 霉素 Bleomycin （ BLM ）。 2-4 疗程 EP 方案： DDP+Bleomycin VIP 方案： VP-16+IFO （ ifosfamide ） +DDP （挽救性治疗 方案） 4. 监测： I 期 NSGCT 进行监测和密切观察亦属于治疗方案的 范畴。定期 --- 体检，肿瘤标志物，胸片，腹部 CT 。

三. 治疗（非精原细胞瘤的治疗） IIa 及 IIb 期非精原细胞瘤的治疗：治愈率 98% 1. 瘤标不升高的 IIa 及 IIb 期非精原细胞瘤：可选择腹膜后淋巴 结清扫。 2. 瘤标升高的 IIa 及 IIb 期非精原细胞瘤： 3-4 疗程的 BEP 后， 30% 的患者需行残余肿瘤切除。或 NS-RPLND+2 个疗程的 BEP 。

三. 治疗（非精原细胞瘤的治疗） IIc 及 III 期非精原细胞瘤的治疗： 4 个疗程的 BEP 方案。 预后中等的患者， 5 年生存率 80% 。化疗后，胸腹部 CT ，及 瘤标，如均正常，随访。如瘤标正常， CT 发现肿块 3cm ，随访，或手术，或放疗。 预后差的患者，标准治疗为 4 个疗程的 BEP 方案。 5 年无进展 生存率为 45-50% 。瘤标下降缓慢，预后不佳。

四. 转移性肿瘤的治疗 1. 肿瘤再评估： 2 个疗程的化疗后，再评估。影像学 + 瘤标。 如 SD 或 PR ，则继续化疗。如进展，推荐在诱导化疗结束 后，肿瘤切除术。如 2 个疗程的化疗后，瘤标仍升高，换 新的化疗方案。或 Salvage chemotherapy 。 2. 残余肿瘤的切除： 精原细胞瘤，残余肿瘤有进展，选择 Salvage chemotherapy 。 必要时手术或放疗。 非精原细胞瘤，残余肿瘤，即使瘤标正常，选择手术。在 化疗结束后 4-6 周手术。

四. 转移性肿瘤的治疗 3. 二次手术后巩固治疗： 二次手术后，病理为坏死组织，或成熟畸胎瘤，则随访。 不能完整切除，或组织中含有不成熟畸胎瘤成分，选 2 个疗 程以 DDP ， cisplatin 为主的化疗方案。 4. 复发病灶的 Salvage therapy 。 精原细胞瘤： 化疗，以顺铂或卡铂为基础的一线方案中未用过的方案。 VIP ， VeIP ， TIP 。 VIP 最常用。 放疗， 3cm 复发病灶，化疗 + 放疗。

四. 转移性肿瘤的治疗 非精原细胞瘤： 一线化疗后，复发病灶的标准 Salvage chemotherapy 方案有： VIP ， TIP ， VeLP ，均 4 个疗程。 15-40% 的患者经 Salvage chemotherapy 后可获得长期缓解。 VIP 优于 TIP ， VeLP 。 如仍未缓解，高剂量联合化疗。高剂量联合化疗失败，放疗 +GEMOX 方案。

四. 转移性肿瘤的治疗 复发病灶的手术治疗： NS-RPLND 和远处转移灶的切除。化疗或放疗后，行 RPLND 。非精原细胞瘤，以顺铂为基础的化疗，完整切 除复发病灶，可再次降低复发率。

四. 转移性肿瘤的治疗 脑转移患者： 初次阻断中发现脑转移的患者预后差。复发时发现脑转移， 5 年生存率仅为 2-5% 。首选化疗，联合放疗对患者最有益。

五. 随访 1. 体检腹部，阴囊，对侧睾丸。全身查体（腹，胸，颈部， 脑）。 2. 血常规，生化。 3.B 超（肝、泌尿系）。睾丸 B 超、腹膜后淋巴结（敏感性 100% ） 4.CT 5. 瘤标 AFP ， HCG ， LDH 大多数肿瘤在治疗后 2 年内复发，应密切随访。

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