房颤的规范及 “ 不规范 ” 治疗 —— 一例房颤患者的诊治 张 震 成都市心血管疾病研究所 成都市第三人民医院心内科

简要病史 患者李某某 性别：男 年龄： 55 岁 职业：司机 体重： 60kg 身高： 164cm BMI ： 29.7kg/m2

简要病史 主诉： " 发现房颤 7 年，活动后气促 7+ 月 " 患者于 7 年前体检发现房颤，否认心悸、胸 痛、胸闷，气促，无晕厥、黑朦、肢体偏 瘫、失语、吞咽困难等不适， 7 月前于外院 行房颤射频消融术，术后 3 月患者房颤复发 ，仍长期服用华法林，可达龙，大于一般 活动可出现气促，否认阵发性夜间呼吸困 难及端坐呼吸等症状，为求进一步诊治而 入院

既往史 否认高血压、糖尿病、冠心病病史 有鼾症 曾行胆囊切除术及腰椎间盘手术 吸烟 30 余年，每日 10 支左右 饮酒史 30 余年，每日 500g 左右

体格检查 BP 120/78mmHg ， P 90 次 / 分。患者精神、 饮食可， 神志清、颈软，双肺呼吸音清，未闻 及干、湿性啰音。叩诊心界无扩大， HR 96 次 / 分，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触 及。双下肢无水肿。

心电图

心脏彩超 双房增大 LA 54mm RA 43*54mm 三尖瓣轻度返流 心律不齐 收缩功能正常

血常规、肝肾功能电解质，甲功，未见明显 异常 INR 2.7 血脂： 胆固醇 5.45mmol/L ， LDL 2.41mmol/L 甘油三酯 9.4mmol/L BNP 875 pg/ml C-RP 46mg/L 实验室检查

入院后诊断及治疗 诊断：长程持续性房颤 治疗：华法林 2.5mg qd 可达龙 0.2 qd

射频消融术围手术期抗凝 术前停用华法林， INR 在 2 以下，同时予以 依诺肝素 0.5-1mg/kg 皮下注射 q12h 替代 术前 12 小时停用 术中起始 100u/kg 负荷量肝素，之后每小时 追加 1000u

射频消融过程

术后心电图

术后管理 1 、术后 4 小时加用依诺肝素 3 天，同时口服 华法林，控制 INR2-3, 共服用 3 月 2 、他汀，力平之 3 、门诊随访

讨论 哪些规范？ 1…… 2…… 3…… 哪些不规范？ 1…… 2…… 3……

房颤初诊及随访时的处理 建议证据 诊断房颤需有明确的 ECG 记录 IB 疑诊房颤，发生症状时及时行 ECG 检查 IB 推荐用 EHRA 积分评价房颤症状 IB 仔细询问患者心脏相关和心律失常相关的病 史，并作细致的体格检查 IC 症状严重的患者，合并或怀疑合并其他心脏 疾病，或存在心脏疾病危险因素者，建议行 超声心动图检查 IB 接受 AAD 的患者，建议定期行 ECG 检查 IC

房颤危险因素 年龄 高血压 糖尿病 心梗 瓣膜疾病 心衰？ 肥胖 阻塞性呼吸睡眠暂停？ 心脏外科手术 吸烟 体育锻炼 饮酒 甲状腺机能亢进 脉压差的增大 心电图提示的左心室肥厚 心脏彩超左室缩短率变短 以及左室肥厚 生化检查提示 BNP 以及 CRP 的升高

EHRA 房颤相关症状分级 EHRA I 级：无任何症状 EHRA II 级：症状轻微，日常活动不受影响 EHRA III 级：症状严重，日常活动受到影响 EHRA IV 级：致残性症状，不能从事日常活动 EHRA ：欧洲心律学会

房颤的分类 1 、阵发性房颤 房颤自然的持续时间少于 7 天 2 、持续性房颤 房颤持续时间超过 7 天 3 、长程持续性房颤 房颤持续时间超过 12 个月 4 、永久性房颤 是指房颤已为患者及其经治医师所接受，从 而不再考虑节律控制策略的类型；换言之，一旦决定采取节 律控制策略，该型房颤将重新定义为长程持续性房颤。 5 、非瓣膜疾病相关的房颤 指的是排外风湿性二尖瓣狭窄， 生物瓣、机械瓣置换或瓣膜修补术后的房颤患者

诊断及治疗 永久性房颤 抗栓治疗 药物抗栓 左心耳封堵 左心耳结扎 控制心室率 长程持续性房颤 节律控制 电复律？ 导管消融？

CHA 2 DS 2 VAS C 积分 危险因素积分 CHF/LV 功能障碍 (C) 1 高血压（ H ） 1 年龄 ≥75 岁（ A ） 2 糖尿病（ D ） 1 卒中 /TIA/ 栓塞史（ S ） 2 血管疾病（ V ） 1 年龄 （ A ） 1 性别（女性）（ Sc ） 1 总积分 9

AF 抗栓治疗原则 危险因素 CHADS2- VASc 积分 抗栓建议 1 个主要危险因素 或 ≥2 个临床相关非 主要危险因素 ≥2≥2OAC 1 个临床相关的非 主要危险因素 1 OAC 或者阿司匹林 mg ；首选 OAC 无危险因素 0 阿司匹林 mg/d 或不需抗栓 治疗；首选后者 OAC: 口服抗凝药

HAS-BLED 出血风险积分 字母临床特点计分 H 高血压 1 A 肝、肾功能异常（各 1 分） 1或21或2 S 卒中史 1 B 出血史 1 L INR 值波动 1 E 老年（如年龄＞ 65 岁） 1 D 药物或嗜酒（各 1 分） 1或21或2 最高值 9 分 积分 ≥3 分，提示出血高危！须警惕，但不是抗凝禁忌

2014 AHA/ACC/HRS 房颤消融指征 I 类推荐： 1 ．对至少 1 种 I 类或 III 类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵 发性房颤，可以使用经导管消融（证据水平： A ） 2 ．行导管消融术之前评估手术风险和临床转归（证据水平： C ） IIa 类推荐 1 ．对至少 1 种 I 类或 III 类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的 持续性房颤，可以使用经导管消融（证据水平： A ） 2 ．对于复发有症状阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消融治 疗临床转归之后，优先考虑经导管消融（证据水平： B ）

2014 AHA/ACC/HRS 房颤消融指征 IIb 类推荐 1 ．对至少 1 种 I 类或 III 类抗心律失常药物无效或不 耐受的有症状且持续时间长（ >12 个月）的房颤， 可以考虑消融（证据水平： B ） 2 ．对于有症状持续性房颤，经导管消融可能优于 I 类或 III 类抗心律失常药物（证据水平： C ） III 类推荐：有害 1 ．对于术中和术后不能接受抗凝治疗的患者不可 以行经导管消融术（证据水平： C ） 2 ．仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管 消融维持窦律（证据水平： C ）

规范治疗 1 、危险因素评估 2 、症状评估 3 、栓塞风险及出血风险评估 4 、明确诊断 5 、消融指征 6 、围手术期管理及术后随访

“ 不规范治疗 ” 1 、持续房颤患者为什么要使用可达龙？ 2 、围手术期华法林 - 肝素需要桥接吗？ 3 、射频消融术后为什么没有使用可达龙 ?

SPECULATE 研究 该研究共入选 112 例长程持续性房颤 停药组在消融术前 4 月开始停胺碘酮（ 1 组， n=56 ）， 对照组在消融术前不停用胺碘酮 （ 2 组， n=56 ） 两组患者术后随访 32±8 个月，观察是否出现复发 结果显示 与 1 组患者相比， 2 组患者 在术中 AF 终止的比例更高 手术时间、消融时间及透视时间更少， 但远期复发率较高 长程持续性房颤患者围术期持续服用胺碘酮虽然可带来 更 高的术中房颤终止率及手术效率，但可能增加远期复发率 Heart Rhythm 2015;12:477–483

“ 不规范治疗 ” 1 、持续房颤患者为什么要使用可达龙？ 2 、围手术期华法林 - 肝素需要桥接吗？ 3 、射频消融术后为什么没有使用可达龙 ?

(COMPARE) randomized trial 在房颤导管消融期间连续服用华法林与停用华法林而用低分子肝素 相比，其围术期卒中和轻度出血并发症发生率较低。后者的消融后 48 小时 TIA 和缺血性卒中的发生率是前者的 10 倍；不间断华法林治 疗的患者主要和次要出血事件发生率没有增加，轻度出血发生率略 有降低。 Circulation 2014 Jun 24;129(25):

“ 不规范治疗 ” 1 、持续房颤患者为什么要使用可达龙？ 2 、围手术期华法林 - 肝素需要桥接吗？ 3 、射频消融术后为什么没有使用可达龙 ?

AMIO-CAT 研究 该研究共纳入 212 名房颤患者（主要为男性），其中一半患者 为持续性房颤患者，另一半患者为阵发性房颤患者，他们都接 受了导管射频消融肺静脉电隔离术。这些患者根据随机双盲的 模式被分配到胺碘酮组（ 400mg bid ）或安慰剂组，试验时间 为手术当晚开始持续到第 8 周。 试验的主要终点指标为在消融术后最初 3 个月的空白期后及 6 个月内发生的任何记录到的持续 30s 以上的快速型房性心律失 常（ AT ） 结果： 3 个月内可减少房颤复发， 但 6 个月胺碘酮组的复发率为 39% ，安慰剂组的复发率为 48% 房颤消融术后短期使用胺碘酮未能阻止房颤复发 Eur Heart J 2014 Dec 14;35(47): P

患者随访 心脏彩超： 左房增大（ 43mm ） 右房（ 38*50mm ）

患者随访

长程持续性房颤决策建议 四评价： 病史长短、危险因素、症状评估、栓塞 / 出血风险评估 三遵循：指南推荐、病人意愿、医生倾向 二策略：室率控制 —— 严格规范抗凝 + 控率达标 节律控制 —— 评价维持窦性的可能性 一尝试：给所有房颤一次转复窦性的机会 易化消融可能有助于房颤消融的成功

尊指南，不唯指南 个体化治疗，实践出真知