产 前 保 健 张 睿 中山大学附属第二医院妇产科

围生医学 (perinatology ） 又称围产医学 研究内容：在围生期内加 强对围生儿及孕产妇卫生保健。 意义：降低围生期母儿死 亡率和病残儿发生率，保障母 儿健康。

围生期 产前、产时和产后的一段时期。 围生期Ⅰ（ WHO 推荐）：妊娠满 28 周（胎儿体 重 ≥1000 g, 身长 ≥35cm ）至产后 1 周。 围生期Ⅱ ：妊娠满 20 周（胎儿体重 ≥500 g, 身 长 ≥25cm ）至产后 4 周。 围生期Ⅲ ：妊娠满 28 周至产后 4 周。 围生期Ⅲ ： 胚胎形成至产后 1 周。

孕妇管理 实行孕产期系统保健的三级管理 使用孕产妇系统保健手册 早孕 → 产后 6 周 内容：定期产检情况、分娩和产后母婴情况、产后访视 对高危妊娠的筛查、监护和管理 提高高危妊娠的检出率、随诊率、住院分娩率 市 区 街 市 区 县 基层村 乡

主要内容 孕妇监护 产前检查时间 产前检查内容 胎儿监护 确定高危妊娠 胎儿宫内情况和胎盘功能监测 胎儿成熟度检查 胎儿先天畸形和遗传疾病的宫内诊断

孕妇监护 产前检查时间：早孕 每 4 周（孕 20~28 周） 每 2 周（孕 28~36 周） 每周（孕 36 周后） 高危妊娠酌情增加 产前检查内容： 初诊 —— 详细病史、全身检查、 产科检查、辅助检查 注意 注意 产科四步触诊法方法和意义 骨盆外测量方法和正常值 复诊 —— 症状、 血压、体重、水肿、 胎位、胎心率、胎儿大小

产科病史 年龄 职业 末次月经（ last menstual preiod,LMP ） 推算预产期（ expected date of confinement,EDC ）。 EDC 为 LMP 月份加 9 或减 3 ，日数加 7 。 LMP 不详或月经不规律者，根据早孕反应开始时间、 胎动出现时间、子宫大小、早期 B 超测量的胎儿大小推 算。 本孕经过 月经史和孕产史（尤其是不良孕产史和新生儿情况）， 丈夫健康情况和遗传病史 既往史 家族史

产科检查 腹部检查： 视诊：腹形、大小 触诊：子宫底高度、子宫长度和腹围、 四步触诊法（ four maneuvers of Leopod ）：子宫 大小、胎产式、胎先露（衔接？）、胎方位 听诊：胎心率 骨盆测量： 外测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径 出口后矢状径、耻骨弓角度 内测量：对角径、坐骨棘间径、坐骨切迹 阴道检查：妊娠早期， 24 周后骨盆内测量。 肛门指检：了解胎先露，骨盆内测量 绘制妊娠图

产科四步触诊法 第一步 第二步

第三步第四步 产科四步触诊法

骨盆外测量 （ external pelvimetry ） 髂棘间径， 23-25cm 髂嵴间径， 25-28cm interspinal diameter, IT intercristal diameter, IT

骶耻外径 ， 18-20cm 坐骨结节间径， cm external conjugate,EC intertuberal diameter, IT 或 transverse outlet,TO

出口后矢状径， 8~9cm 出口后矢状径 +TO 〉 15cm posterior sagital diameter of outlet 耻骨弓角度， 90° angle of pubic arch

骨盆内测量（ internal pelvimetry ） 对角径， 12.5~13cm 真结合径，约 11cm diagonal conjugate,DCconjugate vera, IC

biischial diameterIncisura ischiadica 坐骨棘间径， 10cm 坐骨棘切迹， 5.5~6cm

高危妊娠 —— 在妊娠期有某些并发症或致病 因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或 导致难产者。

高危妊娠标准 年龄＜ 18 岁或＞ 35 岁 各种妊娠并发症、合并症 可能发生分娩异常者 胎盘功能不全 异常妊娠、分娩史 孕期接触放射线、毒物或对胎儿有不良 影响的药物 盆腔肿瘤或手术史

胎儿宫内情况及胎盘功能监测 胎儿情况监测胎盘功能检查 胎儿发育 √ 胎动计数 √√ 胎儿电子监测 NST 、 OCT OCT 胎儿心电图 √ 胎儿生物物理监测 √√ 激素水平孕妇尿 E3 、血 HPL 阴道脱落细胞 √ 羊膜镜检查 √

胎儿宫内情况监护 1. 胎儿发育 妊娠早期 妇科检查 超声： 妊娠囊 胚芽 胎心搏动

妊娠中、晚期 产检 —— 宫高 腹围

B 超 —— 胎儿双顶径、腹围、股骨长度等

胎儿宫内情况监护 2. 胎儿宫内安危监测 胎动计数 正常： 12 小时﹥ 30 次 胎儿窘迫： 12 小时﹤ 10 次 或下降 ≥50%

胎心监测 超声多普勒 ≥ 120 次 / 分 ≤ 160 次 / 分 胎儿电子监护

连续监测胎心率（ fetal heart rate, FHR ）的动态变化，描绘成曲线。 估计胎儿宫内状况，评价胎儿预后。

胎心率基线（ FHR-baseline ） 无胎动、宫缩， 10 分钟以上 FHR 平均值 胎心率 正常值： 次 / 分（ bpm ）。 心动过速，心动过缓 基线变异 —— 基线的摆动： 振幅（ 10-25bpm ）和频率 (≥6 次 / 分 ) 基线变异消失：胎儿储备能力丧失

一过性胎心率变化 胎动、宫缩、触诊或声音等刺激 FHR 发生的暂时性改 变 加速（ acceleration ） : 躯干或脐静脉 基线升高 > 15 bpm ， > 15 秒 早期减速（ early deceleration, ED ） : 胎头 早，基线下降 < 50 bpm ，短，快 变异减速（ variable deceleration, VD ） : 脐静脉 不固定，基线下降 > 70 bpm ，不一，快 晚期减速（ late deceleration, LD ）：缺氧 晚，基线下降 < 50 bpm ，长，慢

预测胎儿宫内储备能力 无应激试验 （ non-stress test, NST ） 胎儿加速试验 （ fetal acceleration test,FAT ） —— 无宫缩及外界负荷刺激, 以胎动时一过性 FHR 加快为基础 缩宫素激惹试验 （ oxytocin challenge test, OCT ） 宫缩应激试验 （ contraction stress test, CST ） —— 胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷试验

无应激试验（ NST ） 观察无宫缩及外界刺激时的胎心率及 胎动之间的关系，判断胎儿在宫内的 储备功能。 适应症：妊娠晚期，尤其高危妊娠

产前胎心率电子监护评分表（ Kreb 评分法）

无应激试验 ——NST 有反应 胎心率正常 基线变异正常 胎动伴加速 >3 次 无减速 无反应 正常或异常 变异可减少或消失 胎动减少，加速减 少或消失 有或无减速

NST 临床意义 有反应 绝大部分胎儿在一 周内情况是良好的。 若有羊水过少，需 积极处理。 无反应 胎儿宫内窘迫 胎儿宫内窘迫 胎盘功能不良 胎盘功能不良 假阳性 假阳性 镇静降压药物影响 镇静降压药物影响

缩宫素激惹试验（ OCT ） / 宫缩应激试验（ CST ） 缩宫素诱导宫缩或临产后（ 10 分钟有 3 次中等强度的宫缩时）观察 20 分钟宫缩 时胎心率变化情况，了解胎儿储备能力 适应症： NST 无反应性或可疑 可能有胎盘功能不良的高危妊娠

缩宫素激惹试验（ OCT ） / 宫缩应激试验（ CST ） 阴性 基线及变异正常 胎动伴加速 无晚期减速 阳性 变异减少 无加速 重复晚期减速

胎儿宫内情况和胎盘功能监测 胎儿心电图监测 彩色超声多普勒：脐动脉 、大脑中动脉、 肾动脉等 胎儿生物物理监测

项目 2 分（正常） 0 分（异常） 无应激试验 （ 20 分钟） ≥2 次胎动伴加速 ≥15bpm ， ≥15 秒 ＜ 2 次胎动，加速＜ 15bpm ，＜ 15 秒 呼吸运动 （ 30 分钟） ≥1 次，持续 ≥30 秒无或持续＜ 30 秒 胎动 （ 30 分钟） ≥3 次躯干和肢体活动 ≤2 次躯干和肢体活动， 无活动肢体完全伸展 肌张力 （ 30 分钟） ≥1 次躯干和肢体伸展 复屈，手指摊开合拢 伸展缓慢，部分复屈 羊水量羊水暗区垂直直径 ≥2cm 无或最大暗区垂直直径 ＜ 2cm 胎儿生物物理监测 (Menning 评分）

胎儿宫内情况和胎盘功能监测 羊水性状 羊膜镜（ amnioscopy ） 破膜后观察 正常 —— 透明淡青色或乳白色 胎儿窘迫 —— 羊水粪染 浅黄色、稀薄 绿色、稀薄或梢浊 棕黄色或深绿色、混浊 Ⅰ度Ⅰ度 Ⅱ度Ⅱ度 Ⅲ度Ⅲ度

胎儿宫内情况和胎盘功能监测 胎盘功能的生化检测： （ 1 ）雌三醇值： 24 小时尿 E 3 尿 E 3 / 肌酐（ E/C ） 正常 —— ＞ 15mg ＞ 15 警戒 —— 10 ～ 15mg 10 ～ 15 危险 —— ＜ 10mg ＜ 10 血清游离 E 3 临界值 —— 40nmol/L( 11.53ng/ml ) （ 2 ）血清胎盘生乳素： ＜ 4mg/L 或突然降低 50%

阴道脱落细胞检查胎盘功能 良好 减退 舟状细胞成堆 舟状细胞极少或消失 无表层细胞 有外底层细胞出现 EI ＜ 10% EI ＞ 10% 致密核少 致密核多

胎儿成熟度（ fetal maturity ）检查 正确推算孕龄 末次月经 月经周期 妊娠试验阳性、早孕反应、胎动开始时间 孕早期 B 超 子宫大小 胎重（ g ） = 宫高（ cm ） × 腹围 （ cm ）＋ 200 B 超 胎头双顶径＞ 8.5cm

羊水胎儿脏器成熟度检测 （ 1 ）肺： a ）卵磷脂与鞘磷脂比值（ L/S ）测定： L/S 比值 ≥2 胎儿肺已成熟 1.5< L/S 比值 <1.9 临界值 L/S 比值 <1.49 胎儿肺未成熟

b) 羊水泡沫试验 原理 : 羊水中的不饱和磷脂酰胆碱族物质，可被乙醇 除去。用不同稀释度的羊水加入等量乙醇，震荡 后泡沫越多，表示羊水中的磷脂类物质含量越多。 结果： 阳性 （ L/S≥2 ） 临界 （ 1.5 ＜ L/S ＜ 2 ） 阴性 （ L/S ＜ 1.49 ）

C) 磷脂酰甘油测定： 磷脂酰甘油（ PG ）是肺泡表面活性物质中磷脂 成分的 10% ；不受血液或胎粪污染的影响； PG 出现一般不会发生新生儿呼吸窘迫综合征 （ RDS ），而 PG 阴性，即使 L/S 比值 ≥2 ，仍有发 生 RDS 的可能。 d ）羊水中板层小体的测定 方法同血小板检测

（ 2 ）肾： 羊水肌酐值 ≥176.8μmol/L （ 2mg% ） （ 3 ）肝： 羊水胆红素值 △ OD 450 <0.02 （ 4 ）唾液腺： 羊水淀粉酶 ≥450 U/L （ 5 ）皮肤： 羊水脂肪细胞出现率 >20%

胎儿先天畸形和遗传性疾病的宫内 诊断

胎儿遗传性疾病和神经管畸形检查 绒毛 —— 孕早期，染色体 羊水 —— 孕 16~20 周，染色体、酶、蛋白 脐血 —— 孕 18~28 周，染色体、酶、蛋白 孕妇外周血 ——β-HCG 、 AFP 、 E3 ， 胎儿细胞、 DNA 影像学： B 超，胎儿镜，胎儿造影

小结 掌握围生医学及围生期定义 熟悉产前检查制度的重要意义 掌握产科病史的采集、产科四步手法检查和骨盆外测量 的方法及意义 熟悉胎儿宫内情况的监护：早、中、晚期。 熟悉胎盘功能检查的各种方法及意义。 了解孕期卫生指导