紫癜性肾炎护理查房 紫癜性肾炎护理查房 中南大学肾内科一病区 主讲人 : 小李子

紫癜性肾炎的概念 过敏性紫癜性 过敏性紫癜性 ● 紫癜性肾炎 (HSN) ，又称过敏性紫癜性肾炎，是 过敏性紫癜出现肾脏损害时的表现过敏性紫癜性 ● 临床表现除有皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血 外，主要为血尿和蛋白尿，多发生于皮肤紫癜后 一个月内，有的或可以同时并见皮肤紫癜、腹痛， 有的仅是无症状性的尿异常

主要内容 ● 病例介绍 ● ● 疾病相关知识 护理诊断 护理措施 ●

● 患者, 男性,14 岁, 因皮肤紫癜 20 余天, 发现血尿伴腹痛 3 天入院 病例介绍 - 基本资料 查体 : 体温 :37 ℃, 呼 吸 :21 次 / 分, 血压 133/83mmHg, 氧饱和 度 96% 神清合作, 四肢及皮肤 可见散在对称分布紫癜, 稍高于皮肤, 呈紫红色, 压之不褪色

病例介绍 - 基本资料 ● 既往史 : 既往体健, 否认肝炎, 结核, 疟疾病史, 否认高 血压心脏病史, 否认糖尿病, 脑血管疾病, 精神疾病 史. 否认手术, 外伤, 输血史, 否认食物, 药物过敏史, 预 防接种史不详 ● 家族史 : 父母健在, 有两个姐姐均健在. 否认家族性 遗传病史 ● 个人史 : 否认血吸虫疫水接触水, 无吸烟, 饮酒史, 否 认毒物接触史. 婚姻史

病例介绍 - 辅助检查 4 月 20 号 : 血常规 WBC22.16×10 ^9 /L N78.2% HGB164g/L 4 月 20 号 : 尿常规 : 尿隐血 3+ 尿蛋白定性 1.0g/L, 镜检红细胞 : 2+ 4 月 20 号 : 尿沉渣 : 红细胞总数 个 /ml, 均一型 33%, 变异型 67%, 白细胞 2+, 管型 0-2 颗粒管型, 蛋白 定性 2+ 4 月 23 号 : 肾穿刺术, 进行病理切片检查

病例介绍 - 主要治疗 静滴 : 薄芝糖肽 10mgQd, 力素 40mgQd, 泮托拉唑 40mgQd, 甲强龙 40mgQd 口服 : 奥美拉唑 10mgQd, 磷酸铝 20gTid, 枸地氯雷他定 8.8mgTid 钙尔奇 600mgQd 百令胶囊 200mgTid 甲泼尼龙 8mgQd 活检术后 : 氨甲环酸 100mlQd

疾病相关知识 - 紫癜性肾炎流行病学特点  好发于（ 90% ） 3-10 岁的儿童  多发生在 11-1 月（北半球）  紫癜性肾炎居儿童继发性肾脏病首位，占成人继 发性肾脏病的第二位

疾病相关知识 - 疾病相关知识 - 紫癜性肾炎的病因 ● 病因不明 ● 因常有上呼吸道感染的前驱表现、推测与 感染有关 ● 与过敏因素有关

11 疾病相关知识 - 疾病相关知识 - 紫癜性肾炎发病机制 引起机体异常免疫应答, 激发 B 细胞克隆增殖 感染源或变应原遗传背景的个体免疫球蛋白等沉积于肾小球基底膜或毛细血管襻 肾损害 + IgA 介导的系统性免疫性血管炎

疾病相关知识 - 疾病相关知识 - 紫癜性肾炎的临床表现 - 肾外  皮肤紫癜 ● 发生于 95% 的过敏性紫癜的患者，多为首发症 状 ● 典型：可触及的出血性皮疹，压之不腿色，斑 点 - 紫癜 - 瘀斑，严重时有皮肤坏死 ● 主要见于踝部、下肢背侧、上肢尺侧 ● 发作时可伴有低热

● 关节炎 / 关节痛 ● 发生于 30-50% 的患者，成人 较少 ● 以下肢踝关节、膝关节多见， 少数可累及髋关节和上肢关 节 ● 一过性、游走性 ● 有关节疼痛、肿胀，但无关 节腔积液和局部皮温升高 疾病相关知识 - 疾病相关知识 - 紫癜性肾炎的临床表现 - 肾外

● 胃肠道症状 ● 见于 50-75% 的患者，儿童常见 ● 空肠、回肠受累最常见 ● 腹痛为最常见表现，部位多而不 固定 ● 轻症表现为恶心、呕吐和腹痛， 重症患者表现为肠坏死、肠套叠 和肠穿孔 ● 一般无阳性体征，无反跳痛 疾病相关知识 - 疾病相关知识 - 紫癜性肾炎的临床表现 - 肾外

● 青少年约 50% 有肾脏受累，成人更高 ● 紫癜后数天 / 数周出现，少数（ 1-4% ）患者可在紫癜前出 现肾炎表现 ● 典型表现：镜下血尿伴轻到中度蛋白尿 ● 肾脏受累程度与其他系统损害程度无关 ● 大多数患者（ 72% ）能迅速完全缓解 ●2-5% 可进展到终末期肾病 (ESRD) ，如伴大量蛋白尿， 50% 患者进展到 ESRD. 疾病相关知识 - 疾病相关知识 - 紫癜性肾炎的临床表现 - 肾炎

● 血常规：白细胞主要是嗜酸性粒细胞增加，血小板 常增加 ● 尿常规：血尿，伴 / 不伴蛋白尿 ● 出凝血：凝血因子 XIII 减少， PT 和 APTT 正常 / 下降 ● 免疫学：补体正常，抗核抗体和内风湿因子阴性 ● 胃镜：十二指肠淤点，红肿，溃疡 ●B 超：有助于鉴别睾丸病变 ●X 线：有助于识别肠壁水肿 疾病相关知识 - 疾病相关知识 - 紫癜性肾炎的辅助检查

● 可触及的皮肤紫癜 ● 发病年龄小于 20 岁 ● 急腹痛 ● 活检显示小动脉或小静脉中性粒细胞浸润 符合以上 2 项或 2 项以上者 疾病相关知识 - 疾病相关知识 - 诊断标准（ 1990 美国风湿协会）

● 急性起病者一般住院治疗，以便观察肾脏和胃肠 病变的严重程度 ● 由于过敏性紫癜一般为自限性疾病，大部分轻症 患者仅需支持治疗 ● 部分重症患者需激素、免疫抑制剂和血浆置换治 疗 疾病相关知识 - 疾病相关知识 - 紫癜性肾炎治疗的基本要求

类型 蛋白尿 血尿 高血压 肾功能损害 肾病理改变 g/24h 轻型 < 2.0 镜下 无 无 系膜增生 中型 > 2.0 镜下 / 肉眼 无 / 有 轻度 弥漫性系膜增生 或局灶节段硬化 新月体 <30% 伴毛细血管襻坏死 重型 > 3.0 镜下 / 肉眼 有 有 重度系膜增生 新月体 > 30% 伴毛细血管襻坏死 疾病相关知识 - 疾病相关知识 - 紫癜性肾炎治疗的基本要求

20 ● 泼尼松 1~2 mg/(kg·d), 疗程 3 个月, 必要时可适当延 长 ● 甲泼尼松龙冲击 ● 15~30mg/(kg·d), 每日或隔日 1 次,3 次为 1 疗程 ● 静滴 >1.5~2h, 防止心脏传导抑制、心脏停搏, 治疗 前常规做心电图 ● 冲击间隙及完成后, 继续泼尼松 1mg/kg, 渐减量停 用 疾病相关知识 - 疾病相关知识 - 紫癜性肾炎激素治疗

21 ● 适用范围 : 一般治疗无效的肾炎综合征、肾病综合征和 急进性肾炎 ● 霉酚酸酯 ( 骁悉 ) 口服 15~30mg/(kg·d), 至少 6 个月, 一般 1~2 年 ● 环磷酰胺 (CTX) ● 重症紫癜性肾炎单用激素疗效不佳时 ●2.5mg/(kg·d), 口服 ( 分 3 次 ) 或静滴, 疗程 8~12 周 ● 总量口服 <250mg/kg, 静注 <150mg/kg, 减少性腺损害 疾病相关知识 - 疾病相关知识 - 紫癜性肾炎免疫抑制剂治疗

● 有报道对紫癜性肾炎单纯应用血浆置换治 疗取得良好效果 ● 对急进性重症紫癜性肾炎应考虑及时应用 血浆置换 疾病相关知识 - 疾病相关知识 - 紫癜性肾炎血浆置换治疗

● 多数患儿能自发缓解，预后良好 ●50% 的过敏性紫癜 (HSP) 患者可在 6 周内复发，复发次数 越多，肾脏越易出现永久性损害 ● 对 HSP 总体而言，只有 <1% 的患者进入终末期肾病 ● 紫癜性肾炎 (HSN) 预后不良的指征 ● 血便（ stool ） ● 持续性皮疹 ● 肾炎综合征和肾病综合征 ● 肾活检见广泛的新月体 疾病相关知识 - 疾病相关知识 - 紫癜性肾炎的预后

护理诊断 1. 疼痛：腹痛 与局部过敏性血管炎症病变有 关 2. 有皮肤完整性受损的危险 与变态反应、血 管炎有关 3. 有感染的危险 与应用免疫抑制剂致免疫力 下降有关 4. 知识缺乏 缺乏有关疾病治疗预防的知识 5. 潜在并发症 消化道出血 与肠道粘膜受损有 关

护理措施

 患者因对疾病的不了解，肉眼血尿病情迁延时间长、疗 效缓慢，治疗过程中血尿反复发作，认为不能治愈，有时 可能转入慢性肾炎，常产生焦虑、失眠、紧张、恐惧等情 绪，出现厌世心理失去生活信心  护理人员应及时发现患者心理状态，作好思想转变工作 向病人解释此病的起因和预后，认真细致的分析病情多做 解释，树立乐观情绪及战胜疾病的信心以减轻病人的心理 负担，争取病人合作积极配合治疗 护理措施 - 心理护理

 根据病人的病情制定合理的饮食计划，积极寻找过敏源， 对于过敏性紫癜病人，疾病初期需暂禁食动物蛋白，如鱼 类、蛋类、牛奶、鱼虾等，可进食营养丰富易消化高维生 素少渣饮食  对于肠道出血的患者给予禁食，防止出血加重。少量肠道 出血的病人给予少渣易消化的软食或流食。对于高血压伴 有水肿的病人，应摄低盐饮食和控制饮水（食盐〈 3g/d 、 水〈 1500ml ） 护理措施 - 饮食护理

 保持皮肤清洁干燥，着衣宽松舒适，选择合适的着衣 面料，尽量穿纯棉质服饰  观察紫癜全身分部的部位及性状，如发现疱状紫癜应 加强预防感染的措施  在静脉注射时避开紫癜处，已经破损的疱疹应用 0.2% 的碘伏涂抹。如果紫癜严重者，应将紫癜融合成 的大血泡用无菌注射器抽吸疱内渗出液，防止感染并 观察皮疹消退 护理措施 - 皮肤护理

1. 严密观察病人的病情变化，观察紫癜出现的数量与饮食、 药物有无关系，并记录交班，报告医生 2. 记录生命体征，观察血压变化，每日测量血压一次，病 人口服降压药后适当的休息减少活动量 3. 观察患者有无继续出血，如患者腹痛，应详细询问腹痛 部位以及有无腹胀、腹泻。观察大便次数、性状、颜色 变化 4. 观察患者尿色、尿量变化。有无肉眼血尿、尿频、尿急 等膀胱炎症状。如尿液色泽正常定期复查镜下血尿，指 导应用止血药物 护理措施 - 病情观察

 根据病人病情选择合适的药物治疗  观察病人用药后的反应，有不良反应者应及时通知医 师  应用环磷酰胺治疗的患者，应告知患者用药的注意事 项及副作用，减少病人的紧张情绪 护理措施 - 用药护理

 为病人提供优良的病房环境，减少外界刺激。患者在 发病期间，应注意卧床休息。能够增加肾血流量和尿 量，减轻水肿，减少蛋白尿，改善肾功能  尤其是伴有血尿，关节肿痛、腹痛及肠道出血的病人 当症状好转后，可以适当下地活动 护理措施 - 卧床休息

● 紫癜性肾炎病程长易反复发作 ● 定期复查 : 尿蛋白测定 尿潜血试验 肾功能测定，预防发展为慢性肾炎、肾衰。 护理措施 - 恢复期护理

谢谢大家！