北京安贞医院 姚崇华 高血压的治疗及合 理用药

案例一 王先生，年龄 42 ， 性别：男，职 业：私人公司董事长。因高血压 4 年血 压控制不好而就诊。 不吸烟， 喜吃肉、海鲜， 偶尔少 量饮酒。父亲有高血压， 因脑出血去 世， 母亲健在。

查体 体重： 84 公斤 身高： 175 厘米， BMI=27.4 BP: 160/110mmHg, 心率 : 78/ 分，律齐， 无杂音； 双肺（ - ）， 腹软，肝脾肋下未触及。 双下肢无浮肿。

检查项目 血总胆固醇： 5.82 mmol/L 血甘油三酯： 4.40 mmol/L 空腹血糖 ： 5.7 mmol/L ALT ： 52 u/L BUN ： 6.1 mmol/L 尿酸 : 456 umol/L 肌酐 : 72 umol/L

 B 超 中重度脂肪肝  超声心动 左室肥厚  心电图 正常  尿常规 （ - ）

当前服用药物 倍他乐克 25 毫克 / 日 络活喜 5 毫克 / 日 寿比山 2.5 毫克 / 日

高血压治疗应： 尽早、尽快、更加全面达标

尽早、尽快

1-3 个月内把血压降下来， 时间越长，心血管后果越不 利。

一些老的高血压指南主张服用降压 药从小剂量开始，以后缓缓加量或加用 其他降压药，时间拖得很长 —— 研究证 明延缓达标组心血管并发症高。 老年人和已有靶器官损害的高血压病人 在降压的过程中注意缓缓降压。 老年人和已有靶器官损害的高血压病人 在降压的过程中注意缓缓降压。

尽可能全面

 研究证明即使血压控制好，高血压病 人发生冠心病事件的危险高 2 倍，脑卒 中的危险高 3 倍。 血脂异常 血糖 生活方式

 控制血糖  控制血脂 他汀类药物（如舒降之、 普拉固等） 普拉固等）  抗血小板聚集 阿司匹林  所有的非药物治疗如饮食、运动、戒烟等。 尽可能全面

高血压的非药物治疗  控制体重  限盐  规律的有氧运动  限酒  保持乐观心态  合理膳食  不吸烟

多吃蔬菜水果  蔬菜水果富含钾可降低血压  水果 : 中等大苹果、橘子 等 1-2 个  蔬菜 : 8 两 -1 斤 1斤1斤 8两8两 8两8两

限 酒 限酒可降低血压 2–4 mmHg  男性 < 1 两白酒 或 100 毫升葡萄酒 或 100 毫升葡萄酒 或 1 瓶啤酒 或 1 瓶啤酒  女性 < 半两白酒 或 50 毫升葡萄酒 或 50 毫升葡萄酒

锻 炼  每天至少 30 分钟的中等强度的身 体活动 如： 如： 快步走、 游泳、 健身操等

药物降压的一般原则  对个体进行综合的危险度评价  长期甚至终生服药  初始小剂量, 逐步递增计量  平稳降压, 使用长效降压药  合理联合用药

常用降压药的种类当前用于降压的药物主要有  利尿药  β 受体阻滞剂  血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)  血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB)  钙拮抗剂   受体阻滞剂  复方制剂

2008 年面市的新降压药  肾素抑制剂（ Aliskiren) 最近 10 年一个新降压药，近期效果与 ACE-I / ARB 有近似效果，与安体舒通 连用有明显的协同作用 最近 10 年一个新降压药，近期效果与 ACE-I / ARB 有近似效果，与安体舒通 连用有明显的协同作用。

血管紧张素转换酶抑制剂（ ACE-I) 适应于： 注意事项： 糖尿病、糖尿病肾病 部分病人咳嗽 左心室肥厚 双侧肾动脉狭窄病人不宜 心肌梗塞后 妊娠妇女不宜 心力衰竭常用药物：蒙诺（福辛普利）、雅施达（培哚普利）、依那普利等

血管紧张素 II 受体阻滞剂  适应症和注意事项： 基本上与血管紧张素转换酶抑制剂 （ ACE-I) 一样， 但没有咳嗽的副作用， 但降压的作用略小于 ACE-I 。 常用药物：科素亚、代文、美卡素等

钙拮抗剂 适应于： 注意事项： 心绞痛 常有水肿、头痛 老年高血压 脸红， 二氢吡啶类 单纯收缩期高血压 会有心率快 周围血管病常用药物： 硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片等 硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片等

 受体阻滞剂 适应于： 注意事项： 心绞痛 支气管痉挛 快速心律失常 心功能抑制 心肌梗塞后心力衰竭妊娠 常用药物：倍他乐克、博苏、康可等

 受体阻滞剂分为三代 心血管肾上腺素能受体分为  1 、  2 和  1 受体。  1 受体主要分布心脏与肾 脏，  2 受体主要分布呼吸道和胃肠道，  1 受体主要参与介导外周血管内 皮和血管收缩功能。按照有无内在拟交感活性，可将其分为内在拟交感 活性（与 β 受体结合后还有激动交感神经的效应）和无内在拟交感活性药 物两类。 第一代： 非选择性  受体阻滞剂，对  1 、  2 受体有相同的阻滞 作用，如心得安 第二代： 选择性的  1 受体阻滞剂，对糖、脂代谢的影响以及对 外周血管的影响相对较小, 如康忻、倍他乐克、氨酰心安等； 阻断儿茶酚胺引起的心肌坏死和细胞凋亡 第三代：除了  受体阻滞作用外还有其他血管作用如生成 NO, 血 管扩张作用。对糖脂代谢属中性。如卡维地洛、奈比洛尔

β 受体阻滞剂使用的几点注意事项  从小剂量开始，根据心率、血压逐渐加量；  常见的副作用是乏力， 再就是性功能下降；  非选择性 β 受体阻滞剂对糖、脂代谢有影响；  可引起支气管痉挛；  不能突然停药；  在无心力衰竭、冠心病的高血压患者中，应避免大 剂量 β 受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以 减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性；  60 岁以上患者，如无快速心律失常、冠心病等，不 推荐 β 受体阻滞剂作为初始治疗的用药选择。

王先生的治疗方案  非药物治疗 膳食指导：减少动物食品 ， 不吃海鲜， 减少油 炸食品 膳食指导：减少动物食品 ， 不吃海鲜， 减少油 炸食品 运动指导： 每天 30 分钟以上中等强度 运动指导： 每天 30 分钟以上中等强度 控制体重 控制体重  蒙诺 10 毫克 / 日  康欣 2.5 毫克 / 日  络活喜 5 毫克 / 日  舒降之 10 毫克 / 日

王先生目前情况生活方式： 多吃蔬菜，每天 1-2 两瘦肉 每天运动 1 小时 （羽毛球、网球） 药物：  美卡素 80 毫克 / 日  立普妥（阿托伐他汀） 10 毫克 / 日  施惠达 2.5 毫克 / 日 体检： 肝肾功能正常、 B 超：脂肪肝无、 血脂四 项均在正常范围、尿酸正常范围

案例 2 李  ，女， 78 岁，高血压 5 年，无高血压家 族史，窦性心动过速可达 110 次 / 分，因最近 血压波动大而就诊。 查体 体重： 56 公斤 身高： 162 厘米， BMI= 21.3 体重： 56 公斤 身高： 162 厘米， BMI= 21.3 BP: 170 / 66mmHg, BP: 170 / 66mmHg, 心率 : 98 / 分，律齐， 无杂音； 心率 : 98 / 分，律齐， 无杂音； 双肺（ - ）， 腹软，肝脾肋下未触及。 双肺（ - ）， 腹软，肝脾肋下未触及。 双下肢无浮肿。 双下肢无浮肿。

检查项目 血总胆固醇： 5.62 mmol/L 血甘油三酯： 3.40 mmol/L 空腹血糖 ： 4.7 mmol/L ALT ： 14 BUN ： 5.1 mmol/L 尿酸 : 356 umol/L 肌酐 : 62 umol/L

当时服用的药物  安博维 150mg / 日  寿比山 2.5mg / 日  络活喜 5mg / 日

调整用药  降血压要缓、小心  上述李女士增加和减少用药都是 1/4 片 调节 调整用药： 博苏 5 毫克 / 日 博苏 5 毫克 / 日 安博维 150 毫克 / 日 安博维 150 毫克 / 日 降压 0 号 ¼ 片 降压 0 号 ¼ 片 施惠达 2.5mg/ 日 施惠达 2.5mg/ 日

老年高血压的特点  老年前期就患有高血压, 演进而来；  由于大动脉弹性减退， 顺应性下降，而成为单 纯收缩期高血压，脉压增大。  常有不同程度的心、脑、肾等靶器官损害  血压波动，易发生体位性低血压（直立时血压 下降 10mmHg)

老年人降压药物的选择  老年高血压 5 大类降压药均安全有效， 多 数指南推荐钙拮抗剂和利尿剂，和 ACE-I 或 ARB 。 老年人多为低肾素型血容量多的高血压， 因此钙拮抗剂和利尿剂反应较好 老年人多为低肾素型血容量多的高血压， 因此钙拮抗剂和利尿剂反应较好  不推荐 β 受体阻滞剂作为初始治疗的用药 选择

老年人降压药物的选择  治疗 ISH 的根本途径是改善血管的顺应性， 降压可改善顺应性， 某些药物如 ACE-I 或 长效硝酸制剂可改善内皮功能， 而且对舒 张压影响较小。  血压波动较大，可备一点短效药物 如尼莫地平、开博通 如尼莫地平、开博通

高血压合并有冠心病或脑卒中的病人 在生活方式改变的基础上  降压药物治疗  降脂药物治疗 无论血胆固醇是否高  阿司匹林 甚至要终身服用 可减少 75% 的复发率 可减少 75% 的复发率 * WHO 指南 * WHO 指南

常见的不易控制的高血压的一些原因 不坚持治疗或药物剂量不足 不坚持治疗或药物剂量不足 测量方法不当 测量方法不当 假性高血压 假性高血压 生活方式不当 生活方式不当 继发原因，如：肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停 继发原因，如：肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停

高血压患者降压目标 目标血压： 普通高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下； 老年收缩期高血压患者的收缩压降至 150 mmHg 以下，如能耐受，还可进一步降 低； 糖尿病及肾病患者降至 130/80 mmHg 以 下

在 80 岁和 80 岁以上的老年人中，血压升高 是常见的， HYVET 提供了唯一的证据：在高 龄老年高血压患者中，用吲哒帕胺合用或不 合用培哚普利，将血压水平降至 150/80mmHg ，是有益的，并且可降低脑卒 中死亡、所有原因死亡和心衰的危险。 高龄老年人的降压治疗

高血压患者如何使自己的血压达标  自我监测血压  遵医嘱，提高依从性  改变不良的生活方式

监测自己的血压  自我评价血压控制的情况  帮助医生了解情况，调整药物  选择合适的血压计

谢 谢！ 谢 谢！