原发性高血压 (Essential Hypertension)

高血压 (hypertension) 是以体循环动脉压力增高 为主要表现的临床综合征，动脉压持续升高可 导致靶器官 (target organ) 如心、脑、肾和血管 的损害, 并伴全身代谢性改变。迄今，原发性高 血压仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。心 高血压患者 95 ％以上原因不明，称为原发性高 血压 (essential hypertension) ，又称高血压病。 在不足 5 ％的患者中，血压升高是某些疾病的 临床表现，本身有明确而独立的病因，称继发 性高血压 (secondary hypertension) 。

[ 流行病学 ] 高血压的 “ 三高 ” ： 患病率高 死亡率高 致残率高 高血压的 “ 三低 ” ： 知晓率低 服药率低 控制率低

[ 病因及发病机制 ] 原发性高血压的病因 尚未阐明。 一、遗传和基因因素 1 、高血压病有明显的遗传倾向和家族聚 集性 2 、高血压患者存在遗传缺陷 二、环境因素 如：体重超重、膳食高盐、饮酒 三、发病机制

1 、交感神经活性亢进 2 、肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 （ Renin-Angiotensin-Aldosterone System,RAAS ） 3 、肾脏潴留过多钠盐 4 、血管重建（ remodelling) 是高血压所致的病理变化，又是高血压维 持和加剧的结构基础 5 、血管内皮细胞功能异常 6 、胰岛素抵抗（ insulin resistance)

[ 病理解剖 ] 高血压早期：心排血量增加，全身小动 脉张力增加。 高血压持续进展：小动脉玻璃样变，中 层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭 窄。促进动脉粥样硬化 1 、心脏心脏 2 、脑脑 3 、肾 4 、血管血管

Hpertrophy of left ventricle

Coronary atherosclerotic heart disease

Aortic dissection

[ 临床特点 ] 1 、血压变化 2 、症状：早期常无；部分患者可头痛、 头晕、疲劳、心悸、耳鸣等；或表现为 神经官能症症状；后期出现靶器官受损 或合并症症状。 3 、体征： A 2 亢进；主动脉瓣区收缩期杂 音或收缩早期喀喇音 4 、合并症的表现

[ 实验室和特殊检查 ] （一）血压的测量：包括诊所偶测血压、自测 血压、动态血压监测。 （二）尿液检查：观察尿的颜色、测比重、蛋 白、 PH 、尿糖等。 （三）血液生化检查：测血钾、尿素氮、肌酐、 空腹血糖、血脂等。 （四） X 线胸片：观察心影大小、主动脉等。 （五） 心电图：是否有左心室肥厚、左心房 负荷过重等。 （六） 超声心动图：可靠诊断左心室肥厚， 评价心功能。 （七）眼底检查

[ 临床类型 ] 一、恶性高血压 临床特点： 1 ．发病急，多见于中、青年 2 ．血 压显著升高， DBP≥130mmHg 3 ．头痛、视力模糊、眼底出血、眼底渗出和 视乳头水肿 4 ．肾脏损害突出，持续性蛋白尿、血尿、管 型尿、肾功能不全 5 ．进展迅速，如不及时治疗，可死于肾功衰 竭、脑卒中、心力衰竭 如有上述表现，无视乳头水肿，称为急进型高 血压

二、高血压危重症 1 ．高血压危象 2 ．高血压脑病 三、老年人高血压 超过 60 岁达高血压诊断标准者即为老年 人高血压。 临床特点： 1 ．半数以上以收缩压升高为主 2 ．部分由中年原发高血压延续而来，

属舒张压和和收缩压均升高的混合型。 3 ．心、脑、肾脏器常有不同程度的损害， 靶器官并发症如肾功能不全、脑卒中、 心力衰竭、心肌梗死较为常见。 4 ．血压波动大，易发生体位性低血压。

[ 诊断与鉴别诊断 ] 1. 一旦发现非同日血压均〉 140/90mmHg ， 应该进行一系统临床及实验室检查，对 以下几个方面进行评估：

①证实是否属慢性血压升高，并检测血压水平。 ②排除或确定继发性高血压。 ③检测靶器官损害及其程度。 ④寻找可影响预后的心血管危险因素和临床情况。 ⑤了解有无影响治疗的其他特殊状况 2. 诊断标准和分类：根据 1999 年 WHO/ISH 确定的标准和中国高血压防治指 南的规定， 18 岁以上成年人高血压定义为： 在未服抗高血压药物情况下收缩压 ≥140mmHg 和（或）舒张压 ≥90mmHg 。

血压水平的定义和分类（ WHO/ISH ） 类别 收缩压（ mmHg ） 舒张压（ mmHg ） 理想血压 ＜ 120 ＜ 80 正常血压 ＜ 130 ＜ 85 正常高值 130~139 85~89 1 级高血压 （轻度） 140~159 90~99 2 级高血压 （中度） 160~ ~109 3 级高血压 （重度） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 ＜ 90

3. 高血压的危险分层：考虑到心血管疾 病的危险因素、靶器官损害和相关的临 床状况，作出危险性分层的评估。分为 低危、中危、高危和极高危。 Ⅰ、用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平（ 1 ～ 3 级） 男 性 ＞ 55 岁 女 性 ＞ 65 岁 吸 烟 总 胆 固 醇 ＞ 5.72mmol/L （ 220mg/dl ） 糖 尿 病 早发心血管疾病家族史：发病年龄男＜ 55 岁，女＜ 65 岁

Ⅱ、加重预后的其他危险因素 ：高密度脂蛋白胆固醇 降低、低密度脂蛋白胆固醇升高、糖尿病伴微白蛋白 尿、葡萄糖耐量减低、肥 胖、以静息为主的生活方式、 血浆纤维蛋白原增高 Ⅲ、靶器官损害：左 心 室 肥 厚 （ 心 电 图 、 超 声 心 动 图 或 X 线 ）、 蛋 白 尿 和 / 或 血 浆 肌 酐 浓 度 轻 度 升 高、 超 声 或 X 线 证 实 有 动 脉 粥 样 斑 块 （ 颈 、 髂 、 股 或 主 动 脉 ）、 视网膜普遍或灶性 动脉狭窄 Ⅳ、并存的临床情况

脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发 作（ TIA ） 心脏疾病 ：心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、 充血性心力衰竭 肾脏疾病 ：糖尿病肾病、肾功能衰竭（ 血肌酐水平 >177umol/L 或 2.0mg/dl ） 血管疾病 ：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 ：出血或渗出、视乳头水肿

按危险分层，量化地估计预后 低度危险组： 高血压 1 级，不伴危险因素 中度危险组： 高血压 1 级，伴 1 ～ 2 个危险因素 ； 高血压 2 级，不伴或伴 ≤2 个危险因素 高度危险组： 高血压 1 ～ 2 级，伴 ≥3 个危险因素 极高危险组： 高血压 3 级 高血压 1 ～ 2 级，伴靶器官损害及相关临床疾病 4. 鉴别诊断：与继发性高血压鉴别

[ 治疗 ] （一）高血压病患者的评估和监测程序：高危 和极高危患者立即开始药物治疗。中危和低危 患者继续监测血压和其他危险因素，再根据血 压状况决定是否开始药物治疗。 （二）降压的目标： 目标水平 140/90mmHg 以下。对中青年患者， 高血压合并糖尿病或肾脏病变者，治疗应使血 压降至 130/85mmHg 以下。 （三） 非药物治疗：包括戒烟、戒酒或限制 饮酒、减轻和控制体重、合理膳食、增加体力 活动及减轻精神压力、保持心理平衡。

（四） 初始降压治疗药物的选择：应根 据高血压危险因素、靶器官损害及合并 疾病采取个体化治疗的原则。 （五） 降压药物的应用： 1. 一线降压药物治疗（六大类） 利尿剂 β 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶（ ACE ）抑制剂 血管紧张素Ⅱ受体阻制剂 α 受体阻滞剂

利尿剂（ Diuretics ） 机理：细胞外液容量减少，心排血量减低，利钠 适应症：轻、中度高血压 老年收缩期高血压 心力衰竭伴高血压 药物：噻嗪类 氢氯噻嗪 12.5mg qd 吲哒帕胺 2.5 ～ 5mg qd 袢利尿剂 速尿 20 ～ 40mg qd 保钾利尿剂 安体舒通 20mg qd 安苯蹀啶 20mg qd

β 受体阻制剂（ Beta blocker ） 机理 ： 心排血量降低，抑制肾素释放，阻制交 感神经 适应症：轻、中度高血压 心率较快的中青年患者 合并心绞痛、心肌梗死的高血压患者 药物：美托洛尔 12.5 ～ 25mg Bid 阿替洛尔 12.5 ～ 25mg Bid 比索洛尔 2.5 ～ 5mg qd 卡维地洛 12.5 ～ 25mg Bid

钙离子阻制剂 (CCB) 抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，使血管平 滑肌松弛，心肌收缩力降低，血压下降。 适应症： 中、重度高血压 老年人收缩期高血压 药物： 二氢吡啶类： 硝苯地平 （缓释剂商品名：拜心通） 氨氯地平 （商品名：络活喜） 非洛地平 （商品名：乐息平） 非二氢吡啶类： 维拉帕米 地尔硫卓

血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEl) 抑制 ACE 使 Ag Ⅱ生成减少，同时使缓激肽降解减少， 血管扩张，血压降低 适应症： 各种程度的高血压 伴心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后， 糖尿病肾病蛋白尿 禁忌症： 高血钾、妊娠、肾动脉狭窄 药物： 卡托普利，依那普利 培哚普利（商品名：雅施达， 4mg qd ） 福辛普利（商品名：蒙诺, 10mg qd ） 雷米普利（商品名：瑞泰, 5mg qd ）

血管紧张素Ⅱ受体阻制剂 (Agiotensin Ⅱ receptor blocker) 阻制血管紧张素Ⅱ受体，减少血管收缩、水钠 储流 适应症：同血管紧张素转换酶抑制剂，咳嗽的 副作用少 药物：氯沙坦（商品名：科素亚） 缬沙坦（商品名：代文） 依贝沙坦（商品名：安搏维）

α 受体阻制剂 选择性 α 1 受体阻制剂：抑制 α 1 受体，对抗去甲 肾上腺素，血管扩张血压下降 副作用：体位性低血压，耐药性 药物： 派唑嗪 0.5mg tid 特拉唑嗪 0.5mg qd 其他

2. 降压药物的联合应用： 1) 联合用药的意义：可减少单一药物剂 量，提高患者耐受性和依从性。 2) 利尿剂为基础的两种药联合应用：包 括利尿剂加 ACEI 或血管紧张素Ⅱ受体拮 抗剂；利尿剂加 β 受体阻滞剂或 α 1 受体阻 滞剂。 3) CCB 为基础的两药合用：包括 CCB 加 ACEI ；二氢吡啶类 CCB 加 β 受体阻滞剂。 4) 其他的联合应用方法：如两药不能奏 效，可考虑 3 种药物合用。

（六） 高血压急症治疗： 1 ．目的：迅速使血压下降，对靶器官的损 害和功能障碍予以处理。 2 ．方法：静脉用药最适宜。 3 ．用药： 1 ） 硝普钠： 10 ～ 25ug/ 分开始静滴， 注意测量血压，如血压不下降，每 5 ～ 10 分钟增加剂量。 2 ） 乌拉地尔：先以 12.5 ～ 25mg iv ，继 之以 125 ～ 250mg+5% 葡萄糖 250 ～ 500ml 静脉滴注。 3 ） 硝酸甘油： 5 ～ 10μg/ 分起，逐渐增 加剂量。