心律失常急诊处理 新进展 北冶卫生院 张富强

快速性心律失常 指心室率 >100 次 / 分的心律失常 临床上常见的有： 阵发性房性心动过速、阵发性室上 性心动过速、快室率房扑、房颤、 阵发性室性心动过速、室性扑动、 室性颤动等 。

快速性心律失常 诊断要点 症状 心慌、胸闷、气急、呼吸困难等 体征 心律规则程度 心律快慢情况 心音强弱等

阵发性房扑 心电图表现 P 波消失，代之以房扑波（ F 波） 房率为 250—350 次 /min 。房室比例大 多为 2 ： 1 或 4 ： 1 QRS 波群形态多与窦性心律的相似， 有时可见差异性心室内传导

阵发性快室率房颤 心电图表现 P 波消失，代之以颤动波（ f 波） 心室律绝对不规则 心室率在 100—180 次 /min 之间 QRS 波群大多与窦性心律时的相同， 可因差异传导而出现 QRS 波群畸形

阵发性室上性心动过速 心电图表现 频率在 160—220 次 /min ，节律规则 QRS 波群大多保持窦性心律时形态 ST 段压低和 T 波倒置常见 心动过速发作时 P 波有时无法辨认

阵发性室性心动过速 心电图表现 QRS 波群增宽（超过 0.12s ） 心室率大多在 150—200 次 /min ，节 律可略不规则 窦性心律可继续独立存在，形成房 室分离 心室夺获

室扑和室颤 心电图表现 P 波和 QRS 、 ST 、 T 波群均消失， 代之以大锯齿样或大小不一、无 规则的扑动或颤动波。

缓慢性心律失常 诊断要点 症状 黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、 乏力、易疲倦活动后气促等 阿 - 斯综合征 体征 心动过缓，可有心律不齐 大炮音、

重度窦性心动过缓 心电图表现 窦性心率缓慢，在 40 次 / 分钟以下 常可伴有窦房传导阻滞， Ⅱ度Ⅰ型表现为 PP 间距逐渐缩短，直至脱落， Ⅱ度Ⅱ型表 现为显著延长的 PP 间距，其长度两倍或 数倍于基本窦性心律中的 PP 间距 窦性静止或窦性停搏 ，表现为一个或多 个 PP 间距显著延长，而长 PP 间距与窦性 心律的基本 PP 间距之间无整倍数关系

房室传导阻滞 心电图表现 Ⅱ度Ⅰ型 ： PR 间期进行性延长，直 至一个 P 波受阻不能下传心室， RR 间距逐渐缩短，直至 QRS 脱落。 Ⅱ度Ⅱ型 ： PR 间期固定，正常或延 长，心室脱漏搏动前后的 PR 间期不 改变 Ⅲ度 ：全部 P 波不能下传， P 波与 QRS 波群无固定关系

快慢综合征 心电图表现 表现为阵发性房性心动过速 或阵发性房颤、房扑 或阵发性室上性心动过速与窦性心 动过缓 或窦房传导阻滞并存。

快速性心律失常 的处理 室上性心动过速 阵发性房性心动过速 阵发性室上性心动过速 快室率房扑、房颤等 室性心动过速

室上性心动过速 的处理 兴奋迷走神经 机械刺激 ：深呼吸、刺激咽喉、按 摩颈 动脉窦、压迫眼球 兴奋迷走神经的药物： 新斯的明 升压药物：甲氧明、去氧肾上腺素 （苯福林 ）

室上性心动过速 的处理 抗心律失常药物 异搏定（维拉帕米） 5 ～ 10mg/ 次 可达龙（胺碘酮） 5—10mg/kg 或 150mg/ 次 心律平（普罗帕酮，悦复隆） 70 ～ 140mg/ 次，短期内剂量不超过 210mg 合心爽针（硫氮卓酮） 10mg/ 次

胺碘酮 ( 可达龙 ) 的药理特性 抗交感神经作用 抗缺血性室性心律失常作用 抗肾上腺素能受体作用 无或轻微的负性肌力作用

室上性心动过速 的处理 洋地黄制剂 西地兰 0.4 ～ 0.8mg/ 次， 24 小时内总量不 超过 1.2mg 。 同步直流电击复律 功率为 50 ～ 200 焦耳。注意有洋地黄中毒 者不宜用。

室性心动过速 的处理 需紧急处理，争取在最短期内控制发作 在心律失常的转律过程中，注意控制心 衰，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡 阵发性室性心动过速者，可用利多卡因， 先用 50 ～ 100mg 静脉推注，必要时重复 2—3 次；以后以 1 ～ 4mg/min 速度持续静 脉滴注或微泵泵入。对特殊的阵发性室 性心动过速可用异搏定治疗

室性心动过速 的处理 其他的药物治疗 普鲁卡因酰胺，总量不超过 1—2g/ 日 苯妥英钠 250mg 用 20—40ml 注射用水稀 释，缓慢静脉注射（不少于 5 分钟），适 用于洋地黄中毒者 溴苄胺 250mg 静脉注射 也可用心律平、胺碘酮等针剂治疗。

室性心动过速 的处理 室性心动过速病情危急时，应立即选用 同步直流电复律，功率为 150—300 焦耳。 室扑、室颤可用电击除颤 功率为 200 ～ 360 焦耳，若心电图表现为细颤，可先用 肾上腺素 1—5mg 静脉推注，使其转为粗 颤后，再电击除颤。 必要时可行急诊介入消融术。

室性心动过速 的处理 洋地黄中毒引起的心动过速伴有低血钾 时，可先用 25% 硫酸镁 10—20ml 静脉推 注，然后用 10% 氯化钾 20ml ，加 25% 硫酸 镁 10ml 和生理盐水 20ml ，在 2 小时内微泵 泵入。

缓慢性心律失常 的处理 病因治疗 单纯窦性心动过缓者，可用阿托品 1—2mg 治疗， Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作 其他处理 病窦综合征和Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞以上者可 临时应用阿托品 1—2mg 或异丙肾上腺素 0.5— 1.0mg ，有条件的可安装临时心脏起搏器，反 复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器 。

急性心律失常的介入治疗 临时心脏起搏器 临时心脏起搏器 急诊射频消融术 急诊射频消融术

临时心脏起搏器适应症 症状性Ⅱ — Ⅲ度 A-VB ，心室逸搏频率，特别是 急性心肌缺血或重症心肌炎时。 症状性Ⅱ — Ⅲ度 A-VB ，心室逸搏频率，特别是 急性心肌缺血或重症心肌炎时。 药物中毒、电解质紊乱等引起的症状性心动 过缓、窦性停搏及Ⅱ — Ⅲ度 A-VB 。 药物中毒、电解质紊乱等引起的症状性心动 过缓、窦性停搏及Ⅱ — Ⅲ度 A-VB 。 心脏术后Ⅱ — Ⅲ度 A-VB 。 心脏术后Ⅱ — Ⅲ度 A-VB 。 对药物治疗无效或不宜用药物复律或电复律 的快速性心律失常，如心动过缓诱发或药物 诱发的尖端扭转性室速，持续性的室上速或 室速 对药物治疗无效或不宜用药物复律或电复律 的快速性心律失常，如心动过缓诱发或药物 诱发的尖端扭转性室速，持续性的室上速或 室速

临时心脏起搏器适应症 急性前壁心梗合并Ⅲ度 A-VB ，Ⅱ度Ⅱ型 A-VB 或 新近发生的双束支阻滞，即使无心动过缓的症 状，也应立即预防性安装临时起搏。 急性前壁心梗合并Ⅲ度 A-VB ，Ⅱ度Ⅱ型 A-VB 或 新近发生的双束支阻滞，即使无心动过缓的症 状，也应立即预防性安装临时起搏。 急性下壁心梗伴有症状性Ⅲ度、Ⅱ度 A-VB 急性下壁心梗伴有症状性Ⅲ度、Ⅱ度 A-VB 重度心动过缓或虽无心动过缓但心电图示双束 支阻滞、不完全三束支阻滞，将要接受全身麻 醉及大手术者，应预防性安装临时起搏。 重度心动过缓或虽无心动过缓但心电图示双束 支阻滞、不完全三束支阻滞，将要接受全身麻 醉及大手术者，应预防性安装临时起搏。

临时心脏起搏器 临时起搏类型 临时起搏类型 临时起搏方法 临时起搏方法 临时起搏的安放 起搏阈值一般应小于 1mA 起搏输出电压通常为阈值的 2-3 倍 起搏频率 心室起搏感知阈值一般设为 2-5MV 临时起搏的安放 起搏阈值一般应小于 1mA 起搏输出电压通常为阈值的 2-3 倍 起搏频率 心室起搏感知阈值一般设为 2-5MV 临时起搏器放置后的护理 心电监护 观察起搏 与感知功能是否正常 固定 护理 换敷料 避 免使用抗凝剂 防治感染 临时起搏器放置后的护理 心电监护 观察起搏 与感知功能是否正常 固定 护理 换敷料 避 免使用抗凝剂 防治感染

急诊射频消融（ RFCA ）适应 症 反复发作 PSVT ，经多种药物或非药物处 理不能终止或终止后仅能维持数个窦性 心律或极短时间的窦性心律，同时伴有 早期或已出现心功能不全者 反复发作 PSVT ，经多种药物或非药物处 理不能终止或终止后仅能维持数个窦性 心律或极短时间的窦性心律，同时伴有 早期或已出现心功能不全者 孕妇伴反复发作 PSVT ，经食道调搏不能 终止或虽能终止但不能维持窦性心律者 孕妇伴反复发作 PSVT ，经食道调搏不能 终止或虽能终止但不能维持窦性心律者

急诊射频消融（ RFCA ）适应 症 显性预激伴房颤，经电复律或药物 处理后仍反复出现极快频率的宽 QRS 波心动过速（即 AF 伴旁路前传） 显性预激伴房颤，经电复律或药物 处理后仍反复出现极快频率的宽 QRS 波心动过速（即 AF 伴旁路前传） 反复出现 PSVT ， PSVT 终止后伴有 明显的症状性长间歇者 反复出现 PSVT ， PSVT 终止后伴有 明显的症状性长间歇者