妇产科专业 宫颈癌前病变的诊治进展 授课老师：国际和平妇幼保健院 吴丹 教授 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 上海市交通大学医学院

定义： 子宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程 度的异形细胞所替代，异形细胞起于基底 膜向鳞状上皮表面延伸。病变局限于宫颈 上皮，可累及腺体。 CIN （ cervical intraepitheliual neoplasia)

CIN 发病 CIN 新发病例逐年增加 美国 : 每年新增 1 百万 CIN Ⅰ 美国 : 每年新增 1 百万 CIN Ⅰ 50 万 CIN Ⅱ、Ⅲ 50 万 CIN Ⅱ、Ⅲ 呈明显年轻化趋势 CIN 的发生率增高 常规体检妇女中,1.2/1000 发展为 常规体检妇女中,1.2/1000 发展为 CIN Ⅰ,1.5/1000 发展为 CIN Ⅱ、Ⅲ CIN Ⅰ,1.5/1000 发展为 CIN Ⅱ、Ⅲ

CIN CIN I---- CIN I---- 轻度不典型增生 CIN II--- 中度不典型增生 CIN II--- 中度不典型增生 CIN III--- 重度不典型增生和原位癌 CIN III--- 重度不典型增生和原位癌 好发部位：宫颈移行带或转化区 好发部位：宫颈移行带或转化区

HPV 感染 低危型 --- 生殖道湿疣等 高危型 --- 宫颈癌及 CIN Ⅱ /CIN Ⅲ HPV16--- 宫颈鳞癌 (51%) HPV18--- 宫颈腺癌 (56%) 和 腺鳞细胞癌 (39% ）

基底层 棘层 颗粒层 角化层 HPV 启动复制 感染未分化细胞 持续感染 感染分化细胞

几个月 1 年后 1 年后 与 HPV(+) 性交 2/ 每 3 人 (+) 30% 持续 (+) 9% 持续 (+) (-) 2 年内 28% CINI-II Woodman CB, et al[ J].Lancet,2001,1831.

持续 HPV 感染 细胞分化失调 CIN 高度 CIN 浸润癌 发病机制 免疫因素 辅助因素 HPV 感染 1—10 年

CIN 的自然病程流程图 正常宫颈 HPV 感染低级别 CIN 高级别 CIN CIN Ⅱ ←→ CIN Ⅲ 早期浸润癌 浸润癌死亡 80% 60% 40% 60% 30% 40% 100% 40% 20% 10%

TBS 分期 不典型鳞状上皮细胞（ ASC ） 意义不明的不典型鳞状细胞（ ASC-US ） 不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ ASC-H ） 鳞状上皮内病变 低度鳞状上皮内病变（ LSIL ） ( 包括 HPV 感染和 CIN I) 高度鳞状上皮内病变（ HSIL ） ( 包括 CIN II 和 CIN III ） 鳞状细胞癌（ SCC ）

筛查和诊断 三阶梯程序：细胞学 - 阴道镜 - 组织病理学 细胞学诊断（巴氏涂片和 TCT ） 阴道镜检查 观察转化区、上皮、血管，观察醋酸 （白色上皮）及碘试验情况，可疑病变部位活检 宫颈活检 -- 组织病理学 - 金标准 颈管搔刮术 (ECC) 宫颈锥切术 (LEEP) HR-HPV 检测 — 分型、定量 (-)--- 5 ～ 10 年内患宫颈癌的机会几乎为零

2012 年 ASCCP/ACS/ASCP 指南 Saslow D, Solomon D, Lawson HW et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. Am J Clin Pathol Apr;137(4): 人群推荐筛查方法 ＜ 21 岁不筛查 21 ～ 29 岁每 3 年一次的单独细胞学筛查 30 ～ 65 岁 每 5 年一次的 HPV 和细胞学联合筛查（优先推 荐） 每 3 年一次的单独细胞学筛查（可接受的） >65 岁 近 10 年有连续 3 次阴性细胞学结果或连续 2 次 阴性联合筛查结果、且末次筛查在近 5 年内的 >65 岁女性, 停止筛查。

推荐宫颈癌筛查方案 高危 HPV 检测 + 液基细胞学检查 HPV 阴性 Cyto≤ASC-US HPV 阳性 Cyto≤ASC-US HPV 阴性 Cyto≥ASC-H HPV 阳性 Cyto≥ASC-H 阴道镜检查 / 多点活检 +ECC 随访 （次 /1-2 年） 随访 （次 / 年） 相应治疗 (+) (—)

HPV 检测 — 联合应用 细胞学检查和 HPV 检测是宫颈癌筛查敏感 度、特异度、准确度最高的方法 特殊情况 HPV （＋）细胞学阴性 HPV （＋）细胞学轻度异常

HPV 检测 — 联合应用 HPV( ＋ )cyto(  ) 处理 研究表明 4.2 ％ 发现有 CIN2 以上病变（法国） 2.8 ％ 发现有 CIN2 以上病变（英国） 相反 ACS-US 中 5 － 17 ％有 CIN2 以上病变

细胞学正常人群中 CIN 的绝对风险 >30 岁女性 HPV 状态 CIN 2+CIN 3+ hrHPV (-)0.9%0.3% hrHPV (+)6.3%4.1% 16/18 (+)11.7%9.9% 其它 12 hr (+) 4.7%2.5% Wright et al. (2011) Am J Clin Path.

三个国家研究数据总概 23,890 （筛查人数） 21,409 细胞学 - HPV- 细胞学 + HPV HPV+ 细胞学 只发现 3 个病例 发现 144 个病例 只发现 59 个病例 488 无病例 发现 533 阴道镜检查 HPV+ 细胞学 +

HPV 作为初次筛查手段 更高的敏感性和阴性预测值 更好的重复性 对发展为高级别 CIN 有更长的保护期 更低的特异性和阳性预测值（主要表现在 年轻妇女）

ASCCP/ACS/ASCP 指南 HPV & Pap* HPV+ & Pap- HPV- & ASC- US HPV- & Pap- HPV+ & ASC-US 阴道镜 间隔 5 年筛 查 间隔 3 年筛查 HPV16/18 + HPV16/18- HPV+ 或 ≥ ASC HPV- & Pap- 阴道镜 间隔 3 年筛查 重复联合检测 间隔 12 个月 重复联合检测 间隔 12 个月 HPV16/18 分型 Pap ≥ LSIL

CIN 转 归 未经治疗的 CIN Ⅰ 57% 自然消退 11% 进展为 CIN Ⅱ和Ⅲ 0.3% 发展为浸润癌。 未经治疗的 CIN Ⅱ 43% 自然消退 35% 持续存在 22% 进展为原位癌或浸润癌 未经治疗的 CIN Ⅲ 32% 自然消退 56% 持续存在 14% 疾病进展

CIN I 的处理 -1 宫颈病灶消融 : 主要方法有冷冻、电凝和激光 宫颈病灶切除的方法：冷刀及环形电切 (LEEP) 宫颈管内可能存在隐匿性的高级别 CIN 或病灶， 在这类患者宫颈锥切标本中， CINII 、 III 的检出率 达 10% 对于阴道镜检查不满意的 CIN Ⅰ患者最好采用病 灶切除术，不宜采用消融治疗 CIN Ⅰ病灶累及腺体，按 CIN Ⅱ、Ⅲ处理

病理学诊断的局限性 美国国家癌症研究所有关 ASCUS ／ LSIL 的临床 研究中，最初诊断为 CIN I 者，后经病理专家复习 委员会证实仅 43 ％为 CIN I ，其余 41 ％为正常， 13 ％为 CIN Ⅱ、Ⅲ 阴道镜下活检证实 CIN I 者，经 LEEP 诊断性锥切 后，有 23 ％～ 55 ％最终确诊为 CIN Ⅱ、Ⅲ

CIN I CIN I 的处理 -2 不宜将子宫切除术作为首选和主要的治疗 手段 在妊娠期、未育以及免疫功能抑制等特殊 情况下，阴道镜检查图像满意的 CIN Ⅰ可定 期随访

CIN II,III 的处理 -1 阴道镜检查满意的 CIN II,III 患者，可选择 宫颈病灶切除或消融治疗（应去除整个移 行带，而不只是阴道镜下的可见病变） 阴道镜检查结果不满意的 CIN II,III 患者， 推荐采用诊断性宫颈锥形切除术（ 因宫颈 锥切发现高达 7% 的隐匿性浸润癌）

CIN II,III 的处理 -2 无论阴道镜检查图象满意与否、无论是否 有生育要求， CINIII 推荐行 LEEP 复发性 CIN II,III ，推荐行诊断性 LEEP 不宜采用子宫切除作为首选治疗措施

HISL 的处理 -2 诊治兼顾法 ( see and treat approach) 倡导对宫颈细胞学提示 HSIL 的病人阴道 经检查后直接进行 Leep 术 减少医药费用 减少病人就诊次数 缩短病人确诊时间 同时治疗宫颈病变

关于锥切切缘累及 锥切切缘累及率高达 40% 目前尚无法断定切缘累及与病变复发之间 的关系 切缘状态并非病灶残留的独立预测指标， 高危因素 多数切缘累及妇女并不复发或持续存在

病例 1 赵 XX 58 岁 绝经 1 年 LCT ASC-H HPV(+) 阴道镜（ - ） ECC ：鳞状上皮呈高级别病变 Leep 病理：局部宫颈湿疣伴 CINI ，切缘 (-) ， 补切组织见 CINII 病灶 术后 3 月 LCT: 正常， 6 月 HPV (-) 随访两年（ - ）

病例 2 马 XX 49 岁 LCT ： HSIL HPV （ + ） ECC ：颈管粘膜慢性炎伴鳞化 一周后因宫内膜增厚行分段诊刮术 宫颈：少量破碎颈管粘膜 宫腔：子宫内膜呈增生反应

病例 2 LEEP 病理：宫颈粘膜慢性炎伴鳞化，局 灶原位腺癌，切缘 (-), 补切组织中见浸润 性腺鳞癌病灶 绝经后妇女 补切颈管重要 Cowboy hat

宫颈锥切的三种类型 I 型切除：切除 I 型移形带 II 型切除： 切除 II 型移形带 III 型切除：切除 III 型移形带， 比 I 型 II 型切除的更长更深包 括更多的宫颈管组织。 这种治疗也用于治疗腺上 皮内瘤变或微小浸润癌或有 过锥切史者 I 型 II 型转化区锥切为蘑菇型，锥高约为宫颈管的下 1/3 ， III 型转化区 锥切牛仔帽型，最高超过 1/3 约 2cm+

CIN II,III 的治疗后随访 切缘累及的患者，应告知随访与进一步治疗的风险， 根据患者的生育要求、年龄、个人意愿等因素个体 化处理。对于不易行再次宫颈病变切除术的病例， 可采用全子宫切除术 锥切后的患者，可采用细胞学与阴道镜相结合的方 法随访，间隔为 4 ～ 6 个月。术后 6 个月检测 HPV 。 治疗后 6 个月和 12 个月内需行一次阴道镜评估。不 宜根据 1 次 HPV 阳性行重复锥切或子宫全切术 切缘累及的患者，除 LCT+HPV 检测，必要时行阴 道镜检查和 ECC 进行重新评估

CIN 治疗后随访是必要的 1 、 3-6 个月复查： 阴道镜、细胞学、肉眼观察 HPV 检测 后续复查 HPV 检测结果仍为阳性，提示有残留 HPV 检测： HPV 检测结果仍为阳性，提示有残留 或复发可能 或复发可能 阴道镜 细胞学 对 HSIL 病人则需每年复查并连续追踪 年