第十三章 临床危象救护 授课人：课程组成员

教学内容 超高热危象 高血压危象 高血糖危象 低血糖危象 甲 亢 危 象甲 亢 危 象 溶 血 危 象溶 血 危 象

第一节 超高热危象  定义 定义  病因及发病机制 病因及发病机制  病情评估 病情评估  救护原则 救护原则  救护措施 救护措施

指高热未及时处理，使心脑肾等重 要器官受到严重损害，出现抽搐、昏迷、 休克、出血、重要脏器功能衰竭等危及生 命的状态。

 病原微生物感染：细菌、病毒、真菌、支 原体、寄生虫等。  体温调节中枢功能异常：中枢受损，体温 调定点 ↑  变态反应：输液反应、恶性肿瘤、血清病、 药物热等。  代谢疾病：甲亢等。

（一）病史：有发热史 （二）临床表现：  T ＞ 40.6 ℃  多器官功能损害：烦躁、抽搐、昏迷、呼吸急 促、休克、少尿、无尿、水 电解质和酸碱平衡紊乱、出 血、 DIC 。 （三）辅助检查：针对性检查

☻ 迅速有效降温 ☻ 对症支持治疗 ☻ 处理原发疾病 ☻ 密切观察病情

迅速降温： 首先物理降温, 配合药物降温。 注意：  热者冷降, 冷者温降。  补充液体, 维持水电平衡。  不宜过低, 防虚脱.38.5 ℃左右。  注意皮肤擦浴的禁忌症。  必要时冬眠Ⅰ号降温（哌替啶 100mg 、异丙嗪 50mg 、氯丙嗪 50mg ）。

镇静止痉：地西泮、巴比妥钠等。 病因治疗：抗感染治疗、抗疟疾治疗等。 对症护理：皮肤、口腔、心理、肺部等。

第二节 高血压危象  定义 定义  病因 病因  病情评估 病情评估  救护原则 救护原则  救护措施 救护措施

指在原发性和继发性高血压的病程中，由于 某些诱因使外周小动脉发生暂时性强烈收缩， 血压急剧升高，收缩压 ≥ 200mmHg ，舒张压 ≥ 140mmHg ，伴有重要脏器功能障碍或不可 逆损害的危急状态。  原因：外周小动脉暂时性强烈收缩  表现：血压急剧升高、重要脏器功能障碍

 各种刺激：精神、寒冷、外界刺激、外伤、 情绪波动、过渡疲劳等。  突然停用药物。  药物的作用：单胺氧化酶、拟交感神经药。  内分泌功能紊乱：嗜鉻细胞瘤、经期、绝 经期。  其它：肾性高血压、妊娠高血压综合征。

（一）病史：有高血压病史，有诱因存在。 （二）临床表现  收缩压 ＞ 200mmHg ， 舒张压 ＞ 140mmHg  靶器官损害表现： 耳：耳鸣、眩晕、恶心、呕吐。 眼：视物模糊、视物障碍、短暂失明。 肠：主要出现腹痛。 心：胸闷、气急、心悸，甚至心绞痛、心肌梗死。 肾：尿频、排尿困难、少尿。 脑：剧烈的头痛、偏瘫、失语、感觉障碍、脑水肿。 （三） 辅助检查：肾上腺素和去甲肾上腺素 ↑ 等。

☻ 迅速安全降压 ☻ 严密观察病情 ☻ 对症护理治疗 ☻ 明确病因，加以防范

（ 一）降压护理 首选药物：硝普纳 用药方法：静脉注射，避光，现配现用。 注意事项：  幅度不可过大。（ 160 ～ 180/100 ～ 110mmHg ）  慎重联合用药（慎用 β 受体阻滞剂、肼苯达嗪） （二）一般护理 绝对卧床：抬高床头 30 度。 给氧：鼻导管吸氧。 防止坠床：约束、药物镇静。 稳定情绪：安慰、解释、鼓励。

第三节 高血糖危象  定义 定义  病因 病因  病情评估 病情评估  救护原则 救护原则  救护措施 救护措施

指糖尿病病人因胰岛素绝对或相对不足，导 致代谢失调，使血糖严重升高，出现酮症酸中 毒、高渗性非酮症昏迷和乳酸性酸中毒的危急 状态。  基 本 病 因：胰岛素绝对或相对不足  最突出的特征：血糖严重升高  危 象 的 类 型：酮症酸中毒（糖尿病昏迷） 高渗性非酮症昏迷 乳酸性酸中毒

 酮症酸中毒 各种感染、应激、饮食失调、胰岛素中断或剂量不足、 拮抗激素过多等，使糖代谢紊乱，脂肪分解加速  高血糖 、高酮血症。  高渗性昏迷 失水过多、摄水不足；各种应激；摄糖过多等，导致血 浆渗透压严重升高，机体严重脱水  乳酸中毒 双胍类（降糖灵）药物，促进糖酵解，产生乳酸，在 肝肾功能不全和血容量低时，易诱发。

☆ ☆ 酮症酸中毒：三多一少症加重 恶心、呕吐、腹痛 呼吸深而快，有苹果味 嗜睡、意识模糊、昏迷 脱水和休克症状 血糖高、血酮体高、血 pH 值低 ☆ ☆高渗性昏迷：三多一少症加重 重度神经系统症状 重度脱水和休克症状 血糖高、血浆渗透压高

☻ 迅速吸氧，通畅气道 ☻ 留取标本，查明原因 ☻ 先补液，再行胰岛素治疗 ☻ 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 ☻ 消除诱因，防止并发症

常规处理：吸氧 留取尿标本和血标本 记录 24 小时出入量 严密观察病情 补 液：首选生理盐水，先快后慢， 前 2 小时给 1000 ～ 2000ml 。 根据危象类型选择下一步补液方法。

胰岛素治疗：用生理盐水静脉滴注，当血糖降 至 14.0 ～ 16.7mmol/L(250 ～ 300mg/dl) 时 改用 5%GS ，以 2g ～ 4g1u 的比例维持静滴。 纠酸补钾：见尿补钾，重度酸中毒补碳酸氢钠。 诱因治疗和防止并发症：控制感染、纠正休克、 防止脑水肿和器官功能衰竭。

第四节 低血糖危象  定义 定义  病因 病因  病情评估 病情评估  救护原则 救护原则  救护措施 救护措施

指各种原因导致血糖浓度低于正常， 引起以交感神经兴奋和中枢神经异常为主 要表现的临床综合征。

空腹低血糖  肝源性：糖原合成、储存、分解及糖异生减弱。  内分泌性：胰岛素过多、抗胰岛素激素过少。  严重感染：消耗糖增加。  营养障碍：糖摄入不足，合成糖减少。 餐后低血糖  糖代谢酶缺乏：使血糖的生成不足。  胃大部切除术后：葡萄糖迅速进入肠道吸收， 刺激胰岛素过量分泌。  特发性功能性：肾上腺素反应异常，胰岛素 ↑ 药物低血糖  胰岛素和降糖药  用量过大。  使用了 β 阻滞剂、水杨酸、酒精、磺胺类药， 竞争血浆蛋白，使降糖药与血浆蛋白的结合  ，降 低代谢和排泄，增强降糖作用。

交感神经兴奋症状： 乏力、冷汗、心悸、皮肤苍白、肢冷、 手足颤抖、有饥饿感、血压轻度升高。 脑功能障碍： 焦虑、精力不集中、头晕、视物模糊、 步态不稳、神志不清 、昏迷等。 ＜ 实验室检查：血糖＜ 2.8mmol/L （ 50mg/dl ）

☻ 测定血糖浓度 ☻ 迅速升高血糖 ☻ 严密观察病情 ☻ 积极寻找病因

测血糖：立刻测血糖，动态观察。 补充糖： 轻者：口服糖果、糖水。 重者：静脉注射 50%GS60 ～ 100ml ，清醒后继续 静脉 滴注 5% ～ 10% ，至病情稳定为止。 昏迷：加用氢化可的松 100mgiv ，高血糖素 1gim 。 加强保护：防止发生意外。 对症处理：抽搐者给予镇静，脑水肿行脱水。

第五节 甲亢危象  定义 定义  病因 病因  病情评估 病情评估  救护原则 救护原则  救护措施 救护措施

指甲亢病人在某些诱因的作用下，病情 急剧恶化，出现高热、大汗、心动过速、呕 吐、腹泻、烦躁、谵妄、甚至昏迷的危及生 命状态。

（一）内科性诱因： 严重感染：最常见，尤以呼吸道感染最多见。 各种应激：极度紧张、过渡疲劳、饥饿、高温、分娩 、情绪激动等。 突然停药：尤其是典剂。 其 它：过渡挤压、放射性甲状腺炎等。 （二）外科性诱因：  手术过程中挤压甲状腺。  术前准备不完善。

高热：体温骤然升高，达 39 ℃以上，大汗淋漓、皮肤 潮红。 神经系统症状：烦躁不安、焦虑、震颤、表情淡漠、 谵妄、惊厥、昏迷等。 心血管系统：心动过速，心律失常，血压升高，脉压 差大等。 消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹痛为危象早期表现。 实验室检查： T 3 、 T 4 较以往突然升高。

☻ 迅速降低血中甲状腺素浓度 ☻ 迅速降低周围组织的反应性 ☻ 及时使用糖皮质激素 ☻ 积极对症处理

降低甲状腺素浓度  抑制合成：首选丙硫氧嘧啶。 首次剂量 600mg 口服、胃管注入。  抑制释放：首选复方碘口服液；首次剂量 30 ～ 60 滴，以后 5-10 滴 /6-8h 。  快速清除：血透、腹透、血浆置换等。 降低周围组织的反应性   对甲状腺素反应性：首选心得安 30-50mg 口服。   对儿茶酚胺反应性：首选利血平 1mg,im/6-8h 。

提高机体的应激能力 首选氢化可的松， 100mg 静滴， 6 ～ 8 小时 1 次。 对症处理  降温：首选物理降温，必要时人工冬眠。  镇静：首选地西泮，防止坠床。  支持：给氧、补充葡萄糖和热量、纠正水电解 质紊乱。

第四节 溶血危象  定义 定义  病因 病因  病情评估 病情评估  救护原则 救护原则  救护措施 救护措施

指在慢性溶血的病程中，突然出现严重 的急性出血，或具有潜在溶血因素的病人在 某些诱因的作用下突然发生大量血管外或血 管内溶血的危急状态。

不正确的输血：血型不合 药物性溶血：喹尼丁、氯霉素等。 免疫性溶血：免疫功能紊乱，产生自身抗体，吸附 于红细胞膜，破坏红细胞。 红细胞酶缺乏：葡萄糖－ 6 －磷酸脱氢酶。 阵发性睡眠性血红蛋白尿：脊髓损伤，使造血干细 胞的基因突变。 各种诱因：感染：疟疾、支原体肺炎、毒蛇咬伤。 手术：对红细胞的直接破坏作用。 创伤：释放组织因子，形成纤维蛋白网 状结构，破坏红细胞。 妊娠：处在高凝状态，消耗性出血。 大量饮酒：破坏细胞膜。

寒战、高热： T39 ℃左右。 四肢、腰背疼痛：双肩和肾区痛最明显。 肾功能障碍：少尿、无尿、肾衰。 出血、黄疸：皮肤紫癜、黄染。 肝脾肿大：以脾大为突出。 其他：血压下降、血钾、心律失常等。

☻ 迅速终止溶血 ☻ 消除血红蛋白血症 ☻ 防止肾功能衰竭 ☻ 对症护理治疗

 去除诱因：停止不正确输血、停用溶血药物 和食物。  利尿：同时碱化尿液，促进血红蛋白排出。  抑制免疫反应：糖皮质激素、免疫抑制剂。  输血：纠正贫血，洗涤红细胞成分输血。  必要时脾切除。  其他：卧床休息，给氧，避免刺激。  观察病情：尿色、尿量、黄疸、皮肤颜色。

小 结  掌握各种危象的概念和临床表现  熟悉各种危象的救护原则和措施  了解各种危象的原因和发病机制