胸腔穿刺术 重医大附一院呼吸内科 刘煜亮

胸腔穿刺术 ► 胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体、血液 或其他积液，并明确气胸的压力、积液的性状 等，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。 胸腔穿刺术为胸外伤等常用的诊断和治疗手段 之一，方法简单可靠。

[ 适应症 ] 1. 诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸，需进一 步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液 作实验室检查者。 2. 治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响呼 吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术 时，或气胸影响呼吸功能者。脓胸或恶性胸液需 胸腔内注入药物者。 [ 禁忌症 ] 病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位 有炎症病灶，对麻醉药过敏。

胸腔积液穿刺术 [ 术前准备 ] ► 术前患者应进行胸 部 x 线和超声波检查， 确定胸腔内有无积 液或积气，了解液 体或气体所在部位 及量的多少，并标 上穿刺记号。 ► 器械与药物准备：

体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背， 头枕臂上，使肋间隙增宽； 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背， 头枕臂上，使肋间隙增宽； 不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。 不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。

穿刺部位 ► 旋叩诊为实音及呼吸音明 显减低处，一般常选腋后 线与肩胛下角线之间第 7 ～ 9 肋间，也可在腋中线第 5 ～ 6 肋间穿刺。 ► 现多作 B 型超声检查确定穿 刺点及进针深度，并应注 意参照 X 线检查结果及查体 情况。 ► 包裹性积液及少量积液者， 则必须于 X 线检查及 B 型超 声检查标记定位后穿刺或 超声引导下穿刺。

操作步骤 ► 术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规 消毒铺巾，以 1% 利多卡因 3-5ml 局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋 骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分， 至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处， 记住进针方向及深度后拔针。 ► 检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住， 准备穿刺。 ► 术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向 及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液 时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气 进入胸腔。 ► 脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌 洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。 ► 抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床 休息。 ► 抽出的胸液，根据病情需要分别送检。

气胸穿刺术穿刺部位 ► 参照胸部透视或拍 片结果，穿刺点取 第 2 ～ 3 肋间锁骨中 线处，或第 4 ～ 5 肋 间腋前线处。 ► 如为张力性气胸， 病情危急无法作 X 线 检查时，可按上述 部位直接作诊断性 穿刺。

► 留针 3 分钟，观察胸内压变化即拔针，无菌敷料包扎。 如压力很快回升，则提示为张力性气胸，须及时行肋间 切开引流术等进一步治疗。 ► 在张力性气胸紧急处理时，如现场无相应设备，可用 50 ～ 100ml 消毒注射器直接连接穿刺针后的胶管抽气。 ► 张力性气胸病情紧急而无其他抽气设备时，为了挽救患 者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的 目的。亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指 套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针留 置于胸腔内（针尖入胸腔 l ～ 2cm ），用胶布固定于胸壁 皮肤，然后迅速转送至有条件的医院。

注意事项 ► 1 ．术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除 其顾虑，取得配合。 ► 2 ．严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大 血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。 ► 3 ．穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在 该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。 ► 4 ．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。 5 ．穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以 免损伤肋骨下缘处的神经和血管。 ► 6. 局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。 夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。

注意事项 ► 7. 穿刺抽液量 抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发 生。以诊断为目的者，一般为 50 ～ 100ml ；以减压为目 的时，第一次不宜超过 600ml ，以后每次不要超过 1000ml 。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注 意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发 生呼吸循环功能紊乱或休克。 8 ．穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用 可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包 苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔 出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射 1 ： 1000 肾上 腺素 0.3 ～ O.5m1 。 9 ．需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药 液的注射器，将药液注入。 ► 10. 抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查 胸透，观察有无气胸并发症。

并发症 1. 血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时 原因不明。处理：①如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止 抽胸水。②向病侧卧。③观察病员脉搏、血压、每小时 1—2 次 ，如 4 小时后无变化，即可延长观察时间。④以后仍可继续抽 胸水。 2. 气胸：系针头后皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所 致。处理：按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入之空 气，尽量争取抽出，因穿破脏层胸膜所致者，按自发性气胸处 理。 3. 穿刺口出血：用消毒纱布按压及胶布固定即可。 4. 胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染 ，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流。 5. 空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起 死亡。

并发症 胸膜反应： 1 ）胸穿前详细询问患者既往史，如是否有过手术及对疼痛的耐受性，见到血液是否 有头晕、出冷汗、晕倒在地等进行了详细的病史询问，并同时术前给阿托品 0.5mg 肌肉注射，预防胸膜反应。 2 ）耐心细致讲解胸穿目的，介绍操作方法及过程，以解除患者的思想顾虑和紧张情 绪，并交待注意事项，如穿刺中避免咳嗽、讲话和转动身体，对精神极度紧张的患 者适当使用镇静剂。 3 ）使患者坐在床上拍手抱头伏于舒适小桌上进行胸穿，术前给予支持疗法，鼓励患 者进食，防止发生低血糖反应，以便与胸膜反应相区别。如病情允许先治疗并发症 待好转后再行胸穿。 4) 准确定位，认真查阅超声检查报告，了解胸腔积液的程度, 离体表的距离，有无纤 维素渗出等。穿刺时患者的体位必须和超声定位时保持一致。局麻、穿刺针尖要锐 利、不带钩，沿肋间下缘逐层浸润麻醉，避免损伤血管、神经；着系抽液，不可过 多过快，首次不超过 700mL ，以后每次不超过 1000mL 。 5) 一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志 的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的 患者，给予吸氧及补充 10% 葡萄糖 500ml 。必要时皮下注射 1 ∶ 1000 肾上腺素 0.3~0.5mL, 防止休克。

并发症 7. 复张性肺水肿： 1 ）严格掌握手术适应症，控制速度、控制排液量； 2 ） 2 ）凡短时间内发生胸闷、气短、心悸、持续或频繁咳嗽，要高度警惕复张性肺水肿 的发生，立即停止有关操作，并可向胸内注入 200ml 左右的气体或液体； 3 ）控制输液量和输液速度，密切观察尿量，必要时做中心静脉压监测及床头 X 线胸 片； 4 ）保持呼吸道通畅，采用患侧向上的侧卧位，以利于排痰，对病情不同者分别采用 吸引器吸痰； 5 ）给氧及呼吸支持治疗，对轻度低氧血症者吸氧后即可纠正，鼻导管及面罩给氧时 ，吸氧浓度 ≥50% ，同时加入祛泡剂，如 50% 酒精。若病情较严重，已行气管插管 和气管切开者，选用呼吸末压正压机械通气，压力为 5.0cmH2O （ 0.49kPa ），以维 持肺泡开放，降低由于肺泡表面活性物质不足所致的肺泡表面张力过大，改善通气 / 血流比例失衡，并减少肺内分流，减少肺毛细血管跨膜压和血流成分漏出，提高氧 分压到临床可以接受的水平； 6 ）应用肾上腺皮质激素，增加肺毛细血管膜的稳定性，同时应用利尿剂（速尿、双 氢克尿噻）、强心（西地兰）、氨茶碱等药物，并纠正水电解质和酸碱失衡； 7 ）酌情应用糖皮质激素，控制液体入量，严格监测病情与酸碱平衡.

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