第六章 心血管系统疾病 Diseases of cardiovascular system

循环系统疾病 动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化及 冠状动脉硬化性心脏病

病 例  男， 72 岁。间歇性胸骨后疼痛 2 年，间有 气促、心悸。  近 2 个月症状加重。入院前 13 小时，劳累 后突感剧烈心绞痛，向左肩、臂部放射， 急诊入院。心电图检查证实为心肌梗死， 救治无效死亡。  尸检见主动脉及其分支、心冠状动脉、 脑底动脉均有严重的动脉粥样硬化，左 心室壁心肌梗死。

 问题 何谓动脉粥样硬化？主要累及哪些 动脉？ 何谓动脉粥样硬化？主要累及哪些 动脉？ 动脉粥样硬化的病变有哪些？ 动脉粥样硬化的病变有哪些？ 哪些因素易致动脉粥样硬化？ 哪些因素易致动脉粥样硬化？ 动脉粥样硬化是如何发生发展的？ 动脉粥样硬化是如何发生发展的？ 动脉粥样硬化对机体有哪些危害？ 动脉粥样硬化对机体有哪些危害？

 血脂异常  主要累及大、中动脉  特征是血中脂质在动脉内膜沉积、 平滑肌细胞和结缔组织增生  导致内膜灶性纤维性增厚及粥样斑 块形成 → 动脉壁变硬，管腔狭窄 动脉粥样硬化 Atherosclerosis ， AS

正常动脉壁 动脉粥样硬化 病变部位 病变部位

 累及的动脉类型 大、中动脉 大、中动脉  动脉受累及的顺序 腹主 A ＞冠状 A ＞降主 A ＞颈 A ＞脑 底 Willis 环 腹主 A ＞冠状 A ＞降主 A ＞颈 A ＞脑 底 Willis 环  受累动脉的好发部位 动脉分叉、分支开口、血管弯曲凸 面 动脉分叉、分支开口、血管弯曲凸 面

病理变化： 4 个阶段  脂纹期 -- 最早期病变  纤维斑块期 -- 由脂纹期发展  粥样斑块期 -- 纤维斑块深层 C 的 坏死  继发性病变 -- 纤维、粥样斑块的 继发改变

脂纹 ( fatty streak ) 期 脂纹 ( fatty streak ) 期 肉眼：黄色条纹、斑点 不 / 微隆起 肉眼：黄色条纹、斑点 不 / 微隆起

 镜下 内皮细胞下有大量泡沫细胞；基质和合成型 SMC ，少量炎细胞 内皮细胞下有大量泡沫细胞；基质和合成型 SMC ，少量炎细胞 正常 泡沫细胞 ↓ 泡沫细胞有何特点？

泡沫细胞 泡沫细胞特点 体积大，胞浆呈空泡状 泡沫细胞是如何形成的？

低密度脂蛋白 ↑ 受损内皮细胞 内皮下 LDL 积聚 进入 单核细胞和 SMC 吞噬 渗入

脂纹的进展

纤维斑块期 纤维斑块期 肉眼： 肉眼： 隆起 隆起 灰黄色 灰黄色 瓷白色斑块 瓷白色斑块 似蜡烛油 似蜡烛油 纤维斑块模式图

镜下： 纤维帽： 脂质区： 基底部： 纤维帽： 脂质区： 基底部： 胶原纤维 FC 、 SMC 胶原纤维 FC 、 SMC SMC 细胞外脂质 炎细胞 SMC 细胞外脂质 炎细胞 巨噬细胞 坏死碎片 结缔组织 巨噬细胞 坏死碎片 结缔组织 弹力纤维 弹力纤维 蛋白聚糖 蛋白聚糖 纤维帽 脂质区 →→ 基底部 →→

纤维斑块进展 纤维斑块进展 泡沫细胞坏死 大量脂质释放形成脂质池 其它坏死物 粥样斑块 溶酶体酶释放

粥样斑块期 （粥瘤期） 粥样斑块期 （粥瘤期） 肉眼： 肉眼： 隆起斑块 隆起斑块 表面灰黄色 表面灰黄色 切面黄色粥糜样物 切面黄色粥糜样物

镜下： 镜下： 表层：纤维帽 表层：纤维帽 深层：粥样物 深层：粥样物 底部、周边部 : 泡沫细胞 底部、周边部 : 泡沫细胞 肉芽组织 肉芽组织 淋巴细胞 淋巴细胞 坏死物 胆固醇结晶 钙化

中膜： SMC 受压变薄 外膜： cap 新生 结缔组织增生 结缔组织增生 粥样：坏死 + 脂质 硬化：纤维帽 交替出现 层状结构

腹主动脉粥样硬化

 动脉粥样硬化基本病变小结 动脉粥样硬化基本病变小结

继发改变 继发改变  斑块破裂 粥瘤性溃疡 粥瘤性溃疡 胶原纤维暴露 胶原纤维暴露  血栓形成 栓塞 栓塞 梗死 梗死 再通 再通

 斑块内出血 新生血管破裂 新生血管破裂 纤维帽破裂 纤维帽破裂  钙化 纤维帽 / 粥瘤灶内 纤维帽 / 粥瘤灶内

 动脉瘤 ( aneurysm ) 形成： 真性动脉瘤：血管壁局部扩张、向外膨胀 真性动脉瘤：血管壁局部扩张、向外膨胀 夹层动脉瘤 : 中膜撕裂，血液进入中膜 夹层动脉瘤 : 中膜撕裂，血液进入中膜 假性动脉瘤：血管破裂形成血肿，血肿外 假性动脉瘤：血管破裂形成血肿，血肿外 外膜或周围组织 。 外膜或周围组织 。

1-4 ：真性动脉瘤 5 ：夹层动脉瘤 5 ：夹层动脉瘤 6 ：假性动脉瘤 6 ：假性动脉瘤

正常 脂纹 粥样斑块 复合病变 小结 纤维斑块

 影响及后果 1. 主动脉 1. 主动脉 病变特点 越下越严重 病变特点 越下越严重 腹主 A 降主 A 、 A 弓 升主 A 主 A 后壁、分支开口处严重 主 A 后壁、分支开口处严重 >> 后果 后果 主动脉瘤破裂致命性大出血

2. 颈动脉及脑动脉粥样硬化 部位：最常见于颈 A 起始部、 部位：最常见于颈 A 起始部、 基底 A 基底 A 大脑中动脉 大脑中动脉 Willis 环 Willis 环 后果： 后果： ①脑萎缩 ①脑萎缩 皮质脑回脑沟脑重

② 脑梗死（脑软化） 部位：颞叶、内囊、丘脑等镜下：液化性坏死结局：小：吸收 大：形成囊腔， 大：形成囊腔， 周围大量胶质细胞 周围大量胶质细胞 纤维包裹 纤维包裹 ③小动脉瘤破裂 脑出血

 肾动脉粥样硬化（自学）  四肢动脉粥样硬化（自学）  冠状动脉粥样硬化

 危险因素 高脂血症： LDL ，胆固醇促进发病， 高脂血症： LDL ，胆固醇促进发病， HDL 抵抗发病 HDL 抵抗发病 高血压：血压的机械性压力和冲击，内皮细 胞损伤 高血压：血压的机械性压力和冲击，内皮细 胞损伤 吸烟 ：一氧化碳高内皮细胞损伤 吸烟 ：一氧化碳高内皮细胞损伤 糖尿病及高胰岛素血症： HDL 低，高血 糖尿病及高胰岛素血症： HDL 低，高血 糖、甘油三 脂。 糖、甘油三 脂。 遗传：家族性高胆固醇血症 遗传：家族性高胆固醇血症 其他 其他

 发病机制（ 6 个学说） 综合为： 综合为： 脂质的作用 脂质的作用 内皮细胞损伤的作用 内皮细胞损伤的作用 单核－吞噬细胞的作用 单核－吞噬细胞的作用 平滑肌增殖的作用 平滑肌增殖的作用

冠状动脉粥样硬化症 （ Coronary artherosclerosis ） 概述 概述 最常见的冠状动脉病（ 95%-99% ） 最常见的冠状动脉病（ 95%-99% ） 岁 男 > 女, >60 岁 男＝女 岁 男 > 女, >60 岁 男＝女 北方 > 南方 北方 > 南方

 病变特点 （ 1 ）前降支，右主干、左主干、左 旋支、后旋支 旋支、后旋支 （ 2 ）新月形斑块，位于心壁侧 （ 3 ）管腔偏心性狭窄 狭窄程度： 狭窄程度： Ⅰ ≤25% Ⅱ 26%-50% Ⅰ ≤25% Ⅱ 26%-50% Ⅲ 51%-75% Ⅳ >76% Ⅲ 51%-75% Ⅳ >76%

右主干 左室后壁 室间隔 1/3 右室前壁 2/3 （ R ） 右室后壁 左主干 左前降支、左旋支 左室侧壁 心尖大部 左室前壁大部 室间隔 2/3 右室前 1/3 （ L ） 左前降支 右主干 左主干 左旋支

冠脉 AS 将引起什么后果？

冠状动脉性心脏病 CHD  概述 缺血性心脏病 冠状动脉狭窄 心肌缺氧 供血不足

 原因 冠状动脉供血不足 冠状动脉供血不足 动脉粥样硬化 — 管腔狭窄 动脉粥样硬化 — 管腔狭窄 继发复合病变 继发复合病变 冠状动脉痉挛 冠状动脉痉挛 冠状动脉炎症 冠状动脉炎症

心肌耗氧剧增，冠状动脉供血不 能相应增加 心肌耗氧剧增，冠状动脉供血不 能相应增加 如：体力劳动 如：体力劳动 情绪激动 情绪激动 心动过速 心动过速 血压骤升 血压骤升 心肌肥大 … 心肌肥大 …

症状及后果 取决于 动脉腔狭窄程度 动脉阻塞速度 动脉阻塞速度 侧枝循环建立状况 侧枝循环建立状况心绞痛心肌梗死心肌纤维化心源性猝死

心绞痛 (angina pectoris) 心肌耗氧量和供氧量暂时失去平衡 临床综合症 胸骨后压榨性、 紧缩性疼痛 紧缩性疼痛 放射至心前区左上肢 放射至心前区左上肢 心肌急性、暂时性缺血缺氧

 诱因： 饥、寒、劳、怒、饱等 饥、寒、劳、怒、饱等  类型（自学） 稳定型： 稳定型： 不稳定型： 不稳定型： 变异型 : 变异型 :

心肌梗死 (Myocardial infarction) 冠状动脉供血中断 ( 心肌严重持续缺血缺氧） 较大范围的心肌坏死 临床 ：不能完全缓解的 胸骨后疼痛 化验检查异常 WBC ，心肌酶

 发生原因 冠状 AS+ 血栓形成 冠状 AS+ 血栓形成 冠状 AS+ 痉挛 冠状 AS+ 痉挛 冠状 AS+ 心负荷增加 冠状 AS+ 心负荷增加 心肌供血不足 心肌供血不足

 类型 心内膜下心肌梗死 心内膜下心肌梗死 （ 1 ）心室内层 1/3 （ 1 ）心室内层 1/3 肉柱、乳头肌 肉柱、乳头肌 （ 2 ）小灶性坏死 （ 2 ）小灶性坏死 cm cm （ 3 ）环状梗死 （ 3 ）环状梗死 左心室内膜下心肌 左心室内膜下心肌 内外

区域性心肌梗死 区域性心肌梗死 透壁性、累及三层， 透壁性、累及三层， 坏死灶大小不一 坏死灶大小不一内外

发生部位和范围  和冠状动脉粥样硬化发生部位一致 左心室前壁、心尖部、 室间隔前 2/3 （占 50% ） 左冠状动脉前降支 左心室后壁、室间隔 后 1/3 、右心室（占 25% ） 右冠状动脉 左心室侧壁 左冠状动脉回旋支

（ 2 ）病变及生化变化 闭塞后 肉眼 镜下 生化 30m-6h 无改变 心肌 f 波浪状 糖原消失 肌浆不匀 血肌红蛋白 (2hs) 肌浆不匀 血肌红蛋白 (2hs) 6-8h 苍白色 肌钙蛋白 I/T(3hs) CPK,GOP,GPT↑ CPK,GOP,GPT↑ 8-9h 土黄色 凝固性坏死 24h LDH↑,CPK,GOP 和 GPT↑ 4d 边缘充血 分界性炎 出血带 心肌 f 肿胀 CPK GOP GPT 正常 出血带 心肌 f 肿胀 CPK GOP GPT 正常 胞浆颗粒 胞浆颗粒 2-3W 边缘肉芽组织 5W 机化、疤痕 CPK （肌酸磷酸激酶） 的同工酶和 LDH 的同工酶对心肌梗死的诊断特异性最高 肌钙蛋白 I/T(cTnI / cTnT) 肌钙蛋白 I/T(cTnI / cTnT)

肌浆凝聚、核消失、中性粒细胞浸润

大量中性粒细胞浸 润、心肌开始溶解 单核细胞浸润、坏 死心肌被吸收

梗死区呈土黄色, 边缘有出血带 心梗后肉芽组织机化

 合并症及后果： ① 心脏破裂（ 1 ～ 2W ）占致死病例的 3% ～ 13% ● 心肌坏死＋中性白细胞和单核细胞 ↓ 蛋白水解酶 → 溶解组织 → 心壁破裂 蛋白水解酶 → 溶解组织 → 心壁破裂 心包积血 → 心包填塞而猝死 心包积血 → 心包填塞而猝死 ● 室间隔破裂 → 左室血 → 右室 → 急性右心衰 ● 左室乳头肌断裂 → 二尖瓣关闭不全 → 急性左心衰

② 室壁瘤 (10%-38%) 局部向外膨隆 （室壁瘤） （室壁瘤） 心脏破裂 附壁血栓 梗死区坏死组织 瘢痕组织 急性期 愈合期 压力

③附壁血栓 原因  室壁瘤  心室纤维性颤动

④ 急性心包炎（ 2 ～ 4d ）：占梗 死病例的 15% 死病例的 15% ⑤ 心功能不全：为最常见 死因 占致死病例的 60% 死因 占致死病例的 60% ⑥ 心源性休克：占梗死病例的 10 ～ 20% 20%

3. 心肌纤维化 心肌持续性 / 反复加重 心肌持续性 / 反复加重 缺血缺氧 缺血缺氧 4. 冠状动脉性猝死 心源性猝死中最常见的一种 心源性猝死中最常见的一种 排除自杀与他杀 排除自杀与他杀 冠状动脉、心肌病变 冠状动脉、心肌病变

心肌炎（ Myocarditis ） 各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症 ● 常见类型 ● 病变 ▲ 病毒性心肌炎 心肌细胞变性坏死 ▲ 病毒性心肌炎 心肌细胞变性坏死 间质内炎细胞 间质内炎细胞 ▲ 细菌性心肌炎 多发性小脓肿 ▲ 细菌性心肌炎 多发性小脓肿

一、病毒性心肌炎（提纲 P94) 1. 概念 亲心肌病毒引起的原发性心肌炎症 2. 病因 柯萨奇 B 组病毒、埃可病毒和流感病毒 3. 发病机制 ● 病毒直接损伤 ● T 细胞介导的免疫性损伤

病变 心肌细胞变性坏死；间质内炎细胞浸润

二、心肌病 Cardiomyopathy ● 原发性心肌病 原因不明 → 心肌原发性损害 原因不明 → 心肌原发性损害 ● 克山病 心肌变性、坏死和瘢痕形成为主

● 原发性心肌病 ▲ 扩张性 ▲ 肥厚性 ▲ 限制性