第三节 常见肾脏疾病的生物化学 测定方法和评价

肾脏疾病的生物化学检测方法主要 是采用光谱技术、电泳技术、免疫学和 酶学分析技术，检测血或／和尿中的蛋 白质及其非蛋白含氮化合物、酶、水、 电解质和酸碱物质等。蛋白质、酶、水、 电解质和酸碱物质的检测方法参见相关 章节，本节介绍尿素、肌酐和尿酸的检 测方法。

一、血、尿中尿素测定 尿素酶法 二乙酰一肟法

二、血、尿中肌酐测定 Jaffe 反应法 酶联法

磷钨酸法 尿酸酶法 高效液相色谱测定法 三、血、尿中尿酸测定

第四节 常见肾脏疾病的生物化学诊断

一、急性肾小球肾炎 主要临床表现 实验室检查

急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，是 以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾 小球滤过率降低为主要表现，并可有 一过性氮质血症的肾小球疾病。常急 性起病，多数为急性链球菌感染 1 ～ 3 周后，因变态反应而引起双侧肾弥漫 性的肾小球损害。

( 一 ) 主要临床表现 约半数病人有肉眼血尿， 70 ％病例 有水肿，是因肾小球滤过率减低、水钠 潴留引起； 大多数病人有高血压，为水钠潴留、 血容量扩大所致。

( 二 ) 实验室检查 1. 尿常规检查 血尿为急性肾炎重要表现，为肉 眼血尿或镜下血尿；尿蛋白定量通常为 1-3g ／ 24h ， 尿蛋白多属非选择性；尿渗量大于 350mOsm ／ kgH2O 。 2 ．电解质、血浆蛋白和脂质测定 尿钠减少，一 般可有轻度高血钾。血浆清蛋白可因水、钠滞留， 血容量增加致血液稀释而轻度下降，血清蛋白电泳 多见清蛋白降低，丁球蛋白增高，少数病例有 a 或 B 球蛋白增高并同时存在高脂血症。

3 ．肾功能检查 急性期肾小球滤过一过性受损， 而肾血流量多数正常，肌酐清除率降低。肾小管 功能相对良好， TmG 和 TmPAH 轻度下降或正常， 肾浓缩功能仍多保持。 4 ．免疫学和其他检查 急性肾炎病程早期有血 总补体及 C3 的明显下降，可降至正常 50 ％以下， 其后逐渐恢复， 6—8 周时恢复正常，此种动态变 化在链球菌感染后急性肾炎表现典型，可视为急 性肾炎病情活动的指标。尿 FDP 的测定能正确地 反映肾血管内凝血。尿 FDP 浓度增高也与肾小球 滤过膜通透性有关，可随血中 FDP 的增高而增高。

二、肾病综合征 临床生物化学表现 实验室检查

肾病综合征 (nephroticsyndrome ， NS) 是以 大量蛋白尿、低清蛋白血症、严重水肿和 高脂血症为特点的综合征。 NS 不是一独立 的疾病，而是许多疾病过程中损伤了肾小 球毛细血管滤过膜的通透性而产生的一组 症候。凡能引起肾小球毛细血管滤过膜损 伤的各种疾病，均可发生 NS 。

( 一 ) 临床生物化学表现 1 ．蛋白尿 大量蛋白尿 (>3. 5g ／ 24h) 是 NS 的标志。 主要由于肾小球毛细血管壁对蛋白质的通透性增 加，肾小球滤过屏障发生异常所致。 2 ．低蛋白血症 NS 患者血清总蛋白浓度降低， 主要是清蛋白浓度降低 (<30g ／ L) 。产生原因：① 尿中清蛋白大量丢失。②机体的其他部位清蛋白 降解也增加。③如同清蛋白一样，转铁蛋白、免 疫球蛋白特别是相对分子量较小的 IgG 大量丢失。 3 ．高脂血症 4 ．高凝状态 5 ．水肿

( 二 ) 实验室检查 1 ．尿蛋白测定 2 ．纤维蛋白原降解产物检测 此外，血浆清蛋白、血浆免疫球蛋白、 脂质测定对诊断和治疗亦有价值，血浆相应 抗体和补体浓度和成分的变化对病因的诊断 有一定的参考价值。

三、糖尿病肾病 临床生物化学表现 实验室检查

糖尿病可由不同途径损害肾脏，这些损害 可以累及肾脏所有的结构，但只有其中肾 小球硬化症与糖尿病有直接关系，是糖尿 病全身性微血管并发症之一，故又称为 “ 糖 尿病性肾病 ” 。 DN 的发病机制，仍未完全 清楚。遗传因素和代谢紊乱是发病的主要 病因。

( 二 ) 实验室检查 1 ．尿微量清蛋白测定 2 ．肾功能和形态检查 早期可做 GFR 和肾小球 滤过分数 (filtration fraction ， FF) 测定。肾脏影像 学可见肾大小正常或增大，在尿毒症时也只有部 分肾影缩小。 3 ．糖尿病视网膜病变检查 出现糖尿病性眼底 改变，表明很可能已有肾小球病变 ( ≥ 90 ％ ) 。 4 ．不仅可确定诊断，而且有助于鉴别诊断。

四、肾小管性酸中毒 临床生物化学表现 实验室检查

肾小管性酸中毒 (renal tubular acidosis ， RTA) 指各种原因所致肾小 管泌 H+ 和 ( 或 ) 重吸收 HC03- 功能障碍 产生的代谢性酸中毒。特发性者多有 家族史，继发性者见于许多肾脏疾病 或全身疾病。

( 一 ) 临床生物化学表现 主要临床特征：代谢性高氯性酸中毒；电 解质紊乱，如低或高钾血症、低钠血症、低 钙血症；骨病，如肾性维生素 D 缺乏症或骨软 化病；多尿、肾结石、肾钙化等尿路症状。 根据发病部位及功能障碍特点，可分为四种 临床类型：远端肾小管性酸中毒 ( 1 型 ) ；近端 肾小管性酸中毒 ( Ⅱ型 ) ；混合型或Ⅲ型肾小管 性酸中毒，现已倾向于将其作为 1 型的一种亚 型；高血钾性全远端肾小管性酸中毒 ( Ⅳ型 ) 。

( 二 ) 实验室检查 常用的实验室检查包括：血气分析、尿 pH 、尿二氧化碳分压、尿碳酸氢盐、可滴 定酸和铵离子测定，碳酸氢盐清除率测定 和尿电解质测定。

五、急性肾功能衰竭 临床生物化学表现 实验室检查

由于肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变 性、坏死而引起的急性肾功能严重损害，泌尿 功能丧失，导致急性氮质血症、高钾血症、代 谢性酸中毒和水中毒等综合征，统称为急性肾 功能衰竭 (ARF) 。起病急骤、病程短，进行性 血尿素和肌酐升高，常短期内出现尿毒症是诊 断 AFR 的主要依据。 AFR 可分为三类：肾前性 ( 循环衰竭 ) 、肾性 ( 急性肾实质损伤 ) 和肾后性 ( 尿路阻塞 ) 。典型的急性肾功能衰竭是急性肾 小管坏死 (ATN) 。

( 一 ) 临床生物化学表现 AFR 在临床上表现两种类型，即少尿型 和多尿型。传统上，少尿或无尿被认为是 ARF 的基本特征。临床过程常分为少尿期、 多尿期和恢复期。

( 二 ) 实验室检查 1 ．肾单位功能试验 内生肌酐清除 率下降。肾小管排泌、重吸收功能下 降。 2 ．血液检测 3 ．尿液检测

六、慢性肾功能衰竭和尿毒症 临床生物化学表现 实验室检查

慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure ， CRF) ，是 在发生各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位逐渐 受损，缓慢出现的肾功能减退以至不可逆转的肾衰。 其临床主要表现为肾功能减退，代谢废物 ( 尤其是蛋 白分解后的含氮代谢产物 ) 潴留，水、电解质和酸碱 平衡失调，以及与肾脏有关的多种内分泌功能失调， 以至于不能维持机体内环境的稳定而引发的临床综 合征。它不是一种独立疾病，而是一个临床综合征。 慢性肾衰的病因很广，各种肾脏疾病的晚期都可以 出现慢性肾衰，慢性肾小球肾炎是最常见的一种。

( 一 ) 临床生物化学表现 1 ．肾功能减退可分为四个阶段 肾贮备 能力丧失期、氮质血症期、肾功能衰竭期、 尿毒症期，。

( 二 ) 实验室检验 1 ．肾小球滤过率测定 2 ．水、电解质、酸碱物质和内分泌物 质测定对疾病的治疗有参考意义。尿 FDP 、 B2·m 、 IgG 等测定是肾移植排斥反应监测 指标。 3 ．血液透析须随时了解透析效率、水 分、贫血状态和早期发现并发症。

七、全身性疾病的肾脏损害

全身性疾患导致肾脏损害的疾病主要有： ①内分泌的代谢紊乱，以糖尿病和淀粉样 变性病为主；②自身免疫性有关的疾病如 红斑狼疮性肾炎；③肾循环障碍的肾静脉 血栓症、肾梗死；④遗传性疾患如多囊性 肾病、 Alport 症候群；⑤血液疾患如多发 性骨髓瘤等。

全身性疾病对肾脏的损害是严重的，这 些疾病分别累及肾小球和肾小管，危及生 命往往不是全身性疾病本身，而是肾功能 衰竭致命。对于这类疾病的早期发现伴有 肾脏损害的诊断和治疗是关键。特别是一 旦出现蛋白尿、氮质血症等指标异常时， 如何鉴别诊断尤为重要。

小 结

1. 了解肾脏的正常生理机理及功能 2. 熟悉肾功能实验的原理与方法 3. 掌握肾功不全的生化诊断