急性肾功衰竭

病例一 男， 36 岁，以 复合性损伤 36 小时、少尿 24 小 时收住院 查体： p 112 BP 86/50 mmHg 急性病容, 神志恍惚, 颜面浮肿, 两肺少量干湿鸣, 心律 112 次 / 分, 腹膨隆, 腹膜刺激征 (+), 见切口, 肠鸣音弱. 骨盆挤 压试验 (+). 见尿管. 下肢浮肿. 病例二. 前列腺增生 病例三. 产后大出血 病例四. 毒蕈中毒

概述（一） 急性肾衰竭 (acute renal failure ， ARF) 是指由各种原因引起的急性肾 功能损害，及由此所致的血中氮质 代谢产物积聚及水电解质、酸碱平 衡失调等一系列病理生理改变，是 临床常见而严重的病征之一，还可 能与其他器官的功能障碍并存而构 成多器官功能不全综合征 (MODS) 。

概述（二） 尿量明显减少是肾功能受损最突出的 表现。成人 24 小时尿量少于 400ml 称为少 尿 (oliguria) ，尿量不足 100ml 称为无尿 (anuria) 。当 24 小时尿量低于 500m1 时， 即使最大渗透量 ( 压 ) 达 1 000mmol/L ，仍 不足以维持溶质的平衡，而会出现不同 程度的氮质血症。

病因与分类 肾前性 肾血液灌注压力不足，不能维持正 常肾小球滤过率而引起少尿 。早期阶段属于 功能性改变，肾本身尚无结构损害 肾后性 双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全 性梗阻所致肾功能急剧下降 。早期解除梗阻 后肾功可恢复正常 肾性 各种原因引起的肾实质性急性损害， 急性肾小管坏死是其主要形式，约占 3 ／ 4 。 肾缺血和中毒是其主要病变

病因分类示意图

发病机制 ( 一 )  肾缺血 当肾血流量减少时，肾灌注 压力下降，肾小球滤过率 (GFR) 下降。 肾灌注压力不足是 ARF 的起始因素  肾小管上皮细胞变性坏死 肾小管内 液返漏和肾小管堵塞，是 ARF 持续 存在的主要因素  肾小管机械性堵塞 急性肾衰竭持续 存在的主要因素

发病机制 ( 二 )  缺血 — 再灌注损伤 实质细胞的直接损 伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质 和其他有害物质的释放，使肾实质损害 加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物 质、内皮素、血小板活化因子等均参与 这一过程  非少尿型急性肾衰竭 肾单位损伤的量 和程度以及液体动力学变化的不一致所 致

临床表现 （一） ( 一 ) 少尿或无尿期 一般为 7 ～ 14 天，有时可长 达 1 个月。少尿期越长，病情越严重。是整 个病程的主要阶段 1 ．水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠血症 酸中毒

临床表现 （二） 2 ．代谢产物积聚 蛋白代谢产物 ( 含氮物质 ) 不能 经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。临床 表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、 意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌 病变、胸膜炎及肺炎等 3 ．出血倾向 由于血小板质量下降、多种凝血因 子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常 有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血

临床表现 （三） ( 二 ) 多尿期 当 24 小时尿量增加至 400ml 以上， 即进人多尿期。尿量可达 3000ml 以上。历时 14 天。在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血 尿素氮、肌酐和血钾继续上升 。仍属少尿期的 继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶 化的可能。 当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后， 可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱 水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失 衡状态。

临床表现 （四） （三）非少尿型急性肾衰竭： 每日尿量常超 过 800ml 。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型 相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸 碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较 少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻， 进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好

诊断 （一） ( 一 ) 详细询问病史及体格检查 ( 二 ) 尿量及尿液检查 每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规

诊断 （二） ( 三 ) 血液检查  血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急 性间质性肾炎的可能  血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性 升高，每日血尿素氮升高 mmol ／ L ， 血肌酐升高 44.2 ～ 88.4μmol ／ L  血清电解质测定， pH 或血浆 [HCO 3 - ] 测定

预防（一）  注意高危因素 严重创伤、较大的手术、全 身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质  积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时 正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足， 解除肾血管收缩，可避免肾性 ARF 发生  对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理 原发病同时，应用 5 ％碳酸氢钠 250ml 碱化尿 液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白 阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细 胞

预防（二）  在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量， 术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功 能。可使少尿型 ARF 转变为非少尿型。多巴 胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和 肾血浆流量  出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前 性和肾性 ARF ，又可能预防肾前性 ARF 发展 为肾性 ARF

治疗 （一） ( 一 ) 少尿期治疗  限制水分和电解质  维持营养供给热量  预防和治疗高血钾  纠正酸中毒  严格控制感染  血液净化 血液透析，腹膜透析，超滤

治疗 （二） ( 二 ) 多尿期的治疗 原则 保持水、电解质平衡，增进营养，增加 蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注 意合并症的发生