糖尿病腎病變護理指導 財團法人彰化基督教醫院 黃智英 衛教護理師 2015/09/19

大 綱 前言 評估糖尿病腎病變之臨床表徵 糖尿病腎病變的危險因子 糖尿病腎臟病變各階段指導重點

前言  糖尿病腎病變是糖尿病特定的併發症佔糖尿 病人的 20-40%  糖尿病腎病變早期以微量白蛋白呈現，隨著 病程變化程度可分為五期。病程治療目標早 期以控制或治愈、中期為延緩惡化與減少併 發症、末期腎病及早選擇與準備透析方式

大 綱

糖尿病腎病變的分期 第一期 腎絲球肥大， 基底膜和間 質正常 第二期 基底膜和 間質增加 第三期 介於第二期 與第四期間 第四期 基底膜增厚， 間質增加，部 分腎絲球纖維 化，腎功能衰 竭 第五期 末期腎衰竭 可逆性 300 mg Urine ACR high-riskStage1-2Stage3-4stage5

糖尿病腎病變之臨床表徵 一、白蛋白尿 二、血清肌酸酐 (Creatinine) 異常值 三、腎絲球過濾率 eGFR 下降 CKD 分 級 （ Stage ） eGFR （ ml/min/1.73m 2 ） 情 況 stage Ⅰ≧ 90 腎臟損傷，但 GFR 正常或增 加 stage Ⅱ 60 ~ 89 腎臟損傷伴隨 GFR 輕度下降 stage Ⅲ 30 ~ 59 GFR 中度下降 stage Ⅳ 15 ~ 29 GFR 嚴重下降 stage Ⅴ < 15 末期腎病變 UACR > 30 mg/gm 或 UPCR > 200 mg/gm

慢性腎臟疾病 (CKD) 之分期 分級（ Stage ） GFR （ ml/min/1.73 m 2 ） 腎絲球濾過率 情 況 stage Ⅰ≧ 90 腎臟損傷，但 GFR 正常或增加 stage Ⅱ 60 ~ 89 腎臟損傷伴隨 GFR 輕度下降 stage Ⅲ（ a ） 59~45 （ b ） 44~30 GFR 中度下降 stage Ⅳ 15 ~ 29 GFR 嚴重下降 stage Ⅴ < 15 末期腎病變 （ NKF ： K/DOQI, CKD Guideline I ） Pre-ESRD 末期腎病變 初期 CKD

檢驗腎臟實質傷害或功能障礙  傳統組合－ 以尿液常規檢查測蛋白尿、血尿等 血清肌酸酐值  新的建議組合－傳統組合加上以下 將血清肌酸酐值轉化成腎絲球濾過率 (ml/min/1.73m 2 ) 測量 Urine albumin to creatinine ratio (UACR) Microalbuminuria: UACR > 30 mg/gm 測量 Urine total protein to creatinine ratio (UPCR), （如果已是明顯蛋白尿時） UPCR > 200 mg/gm

大 綱

糖尿病腎病變的危險因子 高血脂 吸煙 高血糖 蛋白質 藥物 尿蛋白 高血壓

大 綱

DN 分期病徵照 護 目 標 第一期腎絲球過濾率升高 血糖、血壓、血脂控制 、 戒菸、控制體重、良好生活習慣 （認識糖尿病腎病變的危險因子） 第二期 ACR< 30 mg/gm 第三期 ACR mg/gm 認識疾病分期介紹及注意事 項如：降低尿蛋白、飲食調 整、避免腎毒性藥物、 …. 等 第四期 ACR >300 mg/gm 部分腎絲球纖維化，腎 功能衰竭 瞭解感染對腎病變之影響、腎 衰竭併發症如貧血 、 骨病變介紹 與照護 第五期末期糖尿病腎病 認識腎臟替代療法及透析治療通路 、 把握緊急就醫黃金時段 糖尿病腎病變的照護目標

糖尿病腎病變之照護 嚴格血糖控制 最早期的糖尿病腎病變的表現是微小白蛋白尿  嚴格控制血糖可以減少微小白蛋白尿發生  延緩糖尿病腎病變病程進展  第二型病患進入腎衰竭時，口服降血糖藥物 改為胰島素注射  目標： HbA1c < 7% （ IDF 目標： < 6.5 ％）

糖尿病腎病變之照護 嚴格血壓控制  嚴格控制血壓，目標 130/80 mmHg  有蛋白尿 > 1 g/24h 者， BP 應 <125/75 mmHg  血管張力素轉化脢抑制劑 (ACEI) 延緩腎病變進展 除了降壓效果外，主要是其降低蛋白尿 服用高血壓及利尿劑，注意高血鉀症

積極血壓控制  阻緩腎臟功能惡化的最重要步驟是積極控制血壓  血壓控制不是只有降低血壓及阻緩腎功能惡化，也可以降低心臟血管 疾病的危險 CKD 整體照護訓練班．阻緩腎臟功能惡化的治療 小提示 每一顆腎臟約含有 1 百萬個腎元。 腎元是由腎小球（腎絲球及袍氏蘘）與腎小管所組合而成的 腎絲球為一微血管形成，二端各為入球動脈以及出球動脈， 腎絲球的功能為過濾腎絲球微血管的血液 糖尿病腎病變之照護

血脂控制  降血脂有助於降低血壓及尿蛋白，保存腎功能  目標 LDL < 100 mg/dL 運動及飲食控制保持標準體重 戒菸  抽菸增加 50 ％腎功能惡化的機會  抽菸升高血壓及腎內壓力，尼古丁破壞血管內皮細胞。

糖尿病腎病變之照護 限鹽及低蛋白飲食 蛋白質限制有助於減緩腎功能的惡化  蛋白質攝取量： 0.6 ~ 0.8 g/kg/day  高生物價值蛋白：如蛋白、牛奶、肉類  避免醃漬食物及加工食品

腎臟疾病併發症 -- 腎性貧血 分級（ Stage ） eGFR （ ml/min/1.73 m 2 ） 情 況 stage Ⅰ≧ 90 腎臟損傷，但 GFR 正常或增加 stage Ⅱ 60 ~ 89 腎臟損傷伴隨 GFR 輕度下降 stage Ⅲ 30 ~ 59 GFR 中度下降 stage Ⅳ 15 ~ 29 GFR 嚴重下降 stage Ⅴ < 15 末期腎病變

腎臟疾病併發症 -- 腎性貧血  缺乏紅血球生成素（ EPO ）  貧血的發生與程度隨 GFR 的降低而增加  當病患之 GFR <60 mL/min/1.73 m 2 時即應檢查及評估有無貧血 並積極治療  早期出現的疲倦、缺乏運動力、心悸等症狀  血清肌酸酐＞ 6mg/dl ， Hct ＜ 33 ﹪可使用 EPO 針劑治療貧血  貧血之評估包括 Hct 、 Fe 、 Transferrin Saturation 、 Ferritin 等

DN 分期病徵照 護 目 標 第一期腎絲球過濾率升高 血糖、血壓、血脂控制 、 戒菸、控制體重、良好生活習慣 （認識糖尿病腎病變的危險因子） 第二期 ACR< 30 mg/gm 第三期 ACR mg/gm 認識疾病分期介紹及注意事 項如：降低尿蛋白、飲食調 整、避免腎毒性藥物、 …. 等 第四期 ACR >300 mg/gm 部分腎絲球纖維化，腎 功能衰竭 瞭解感染對腎病變之影響、腎 衰竭併發症如貧血 、 骨病變介紹 與照護 第五期末期糖尿病腎病 認識腎臟替代療法及透析治療通路 、 把握緊急就醫黃金時段 糖尿病腎病變的照護目標

腹膜透析 V.S. 血液透析 末期腎病變 - 透析治療準備

腹膜透析 俗稱「洗肚子」藉由腹膜透析導管將透析液灌入肚子 引流及灌入透析液的腹膜透析導管是以外科手術 （採局部麻醉）將導管由腹壁植入腹腔

腹膜透析換液時間 6 ： 30AM 12 ： 00AM 5 ： 00PM 10 ： 00PM

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