肾病综合征 (nephrotic syndrome, NS ) 吉林大学第二医院肾病内科 罗萍

定义 ①大量蛋白尿 ( ＞ 3 ． 5 ｇ /24 ｈ ) ②低蛋白血症 ( 血清白蛋白＜ 30 ｇ /L) ③水肿 ④高脂血症 ①② ①②③ ①②④ ①②③④

分类 儿童 青少年 中老年 原发性 微小病变病 系膜增生性肾小球 膜性肾病 肾炎, 系膜毛细血管 性肾小球肾炎, 局灶 性节段性肾小球硬化 继发性 过敏性紫癜肾 系统性红斑狼疮肾炎, 糖尿病肾病 炎, 乙型肝炎相 过敏性紫癜肾炎, 乙型 骨髓瘤性肾病, 关性肾小球肾, 肝炎相关性肾小球肾炎 淋巴瘤或实体 炎, 先天性肾病 肿瘤性肾病, 综合征 肾淀粉样变性 肾病综合征的分类和常见病因

一、大量蛋白尿： 分子屏障、电荷屏障受损  原尿中蛋白含量   超过 近曲小管回吸收量  形成大量蛋白尿 二、血浆蛋白减低： 白蛋白从尿中丢失、原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮 细胞中分解  低蛋白血症 胃肠粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足  低蛋白 血症 病理生理

三、水肿： 1 、低蛋白血症  血浆胶体渗透压   水分进入到组织间 隙  水肿（基本原因） 2 、有效循环血容量   交感神经张力升高、儿茶酚胺分 泌  、肾素 — 血管紧张素 — 醛固酮活性增高、 ADH 释放   肾小球血流量及 GFR   远端肾小管对钠的回吸 收   导致继发性钠、水潴留。 

病理生理 四、高脂血症： CHO  和 TG  ，血清中 LDL  、 VLDL 

引起原发性肾病综合征的主要病理类型 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性、节段性肾小球硬化

原发性肾病综合征 的病理类型及其临床表现

微小病变病 光 镜：肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重 脂肪变性。 电 镜：肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电 子致密物。 免疫荧光：阴性

光镜：肾小球基本正常

电镜：广泛的肾小球脏层上皮足突融合

临床特点： 1 、年龄：儿童多见，尤 2-6 岁，成年发病率低，老年 有一发病高峰。 2 、肾病综合征：三高一低， 镜下血尿发生率 15%- 20% ，无肉眼血尿、无持续性高血压及肾功能减退。 3 、激素： 90% 临床治愈， 50% 可自发缓解，但易复发。 复发率可达 60% ，反复发作可转为 FsGs ，成人敏感性 差。

系膜增生性肾炎 光镜：系膜细胞及系膜基质弥漫增生, 分轻、中、重。 电镜：系膜区、内皮下可见电子致密物。 免疫荧光： IgAN→I ｇ A+ Ｃ 3 非 I ｇ AN→I ｇ G 或 gM+ Ｃ 3 呈颗粒样沉积于系膜区、毛细血管壁上。

系膜增生性肾小球肾炎，系膜区可见电子致密物沉积（电镜 x 400 ）

1 、发病率高，占原发性肾小球疾病的 30% 2 、青少年好发．男＞女 3 、起病前常有上呼吸道感染等前驱感染症状，也可隐匿起病。 4 、蛋白尿、血尿为主要临床表现， 30% 表现为肾病综合征， IgA 肾病患者血尿高于非 IgA 肾病（ IgA 肾病镜下血尿几乎 100% ，非 IgA70% ） 5 、激素及细胞毒药物的疗效与病理改变轻重有关 ，轻者治疗 效果好，重者反应差。 临床特点 ：

局灶性节段性肾小球硬化 (FsGs) 光镜：病变呈局灶、节段分布，早期出现于皮髓交界 处。主要病变为受累节段的硬化 ( 系膜基质增 多，毛细血管塌陷 ) 及玻璃样变。 电镜：肾小球上皮细胞广泛足突融合。 免疫荧光：受累的节段中可见 I ｇ M 及Ｃ 3 呈团块样沉积

光镜：系膜基质增多，球囊粘连

1 、青少年 男＞女, 隐匿起病 2 、 FsGs 可为特发性疾病，也可由ＭＣＤ转化而来。 3 、 N.S 50-75%, 镜下血尿 75%, 肉眼血尿 20% 。 4 、常出现近曲小管功能障碍，出现糖尿、氨基酸尿及磷酸 盐尿。 5 、激素及细胞毒药物治疗后疗效差，尿蛋白不减少，但少 数轻症病 25% ( 受累肾小球较少 ) ，尤其继发于微小病变 病者经治疗有可能缓解。 临床特点：

光镜：早期肾小球基底膜上皮侧可见排列整齐的嗜复红颗粒, 进一步发展有 “ 钉突 ” 形成, 晚期 “ 链条状 ” 改变。 电镜：上皮下可见许多排列整齐的电子致密物，可见到钉 突，足突广泛融合。 免疫荧光： I ｇ G 、 C3 呈均匀一致的细小颗粒在毛细血管袢 沉 积。 膜性肾病

I 期膜性肾病， GBM 空泡变性（ PASM x400 ）

II 期膜性肾病，上皮下嗜复红蛋白（ PASM x 400 ）

II 期膜性肾病，基底膜弥漫增厚（ PASM x 400 ）

II 期膜性肾病，基底膜弥漫增厚，钉突形成（ PASM x 800 ）

III 期膜性肾病，基底膜弥漫重度增厚，链环状结构形 成，系膜节段性增生（ PASM x 400 ）

IV 期膜性肾病（ PASM x 400 ）

1. 好发于中老年．男＞女 2.80% 呈 NS ， 40% 病例具有镜下血尿，但无肉眼血尿， 病 变进展缓慢，常在发病 5-10 年后才出现肾功能损害 3. 易发生血栓、栓塞并发症 ( 肾静脉血栓发生率占 50%) 3.25% 病例可自行缓解。尚未出现钉突的早期 MN 用激素 及 细胞毒药物治疗后，约 60% 病例 NS 可缓解，但钉突 形成后，药物疗效差，不能使尿蛋白减少。 临床特点：

光镜：系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生, 并插入到基 膜与内皮细胞间，使毛细血管袢呈双轨征。 电镜：系膜区、内皮下可见电子致密物。 免疫荧光： IgG 、 C3 呈颗粒状沿毛细血管袢以及系膜区 弥漫性沉积。 系膜毛细血管性肾炎

1 、青少年．男、女比例无差异 2 、肾病综合征 (60%) ，伴明显血尿 ( 几乎 100% 有镜 下血尿、肉眼血尿也常见 ) 3 、疾病常持续进展，肾功能不全，高血压及贫血 出现早，约 50%-70% 血补体 C 3 ↓ 4 、激素及细胞毒药物不敏感，常无效，病变进展 快， 20% 发病 5 年， 50% 发病 10 年 →CRF 临床特点：

75% 以上肾小球呈球性硬化，其余肾单位有代偿肥大 现象，免疫病理和电镜检查已无意义。 硬化性肾炎

1. 感染：与尿中免疫球蛋白大量丢失、免疫功能紊乱、营养不良、激 素和细胞毒药物的使用有关。 2. 血栓及栓塞 ： ● 有效血容量 ↓→ 血液浓缩及高脂血症 → 血液粘稠度 ↑ 。 ● 蛋白质丢失及肝脏代偿合成蛋白 ↑→ 引起机体凝血、抗凝和纤溶 系统失衡。 ● 血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等 → 加重高凝。 并发症

3. 急性肾功能衰竭： ● 有效循环血容量不足 → 肾血流量 ↓ → 肾前性氮质血症（扩容利尿可恢 复） ● 肾间质水肿压迫肾小管及大量蛋白管型阻塞肾小管 → 肾小管内压力 增高，间接引起肾小球滤过率 ↓ → 导致肾实质性肾衰 4. 蛋白质及脂肪代谢紊乱： ● 长期低蛋白血症导致营养不良、机体抵抗力下降、生长发迟缓、内 分泌紊乱。 ● 高脂血症加重肾小球硬化。并发冠状动脉硬化、心肌梗死的危险性 增高。 并发症

诊断和鉴别诊断

诊断步骤 ： 肾病综合征 ↓ 原发性肾病综合征 ↓ 病理诊断 ↓ 有无并发症

1 、紫癜性肾炎 2 、狼疮性肾炎 3 、糖尿病肾病 4 、肾淀粉样变性 5 、骨髓瘤性肾病 鉴别诊断

1 好发于少年儿童 典型皮疹、关节痛、腹痛、黑便 常在皮疹出现后 1—4 周出现肾损害 病理为继发性 IgA 肾病 过敏性紫癜性肾炎

常有发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、多发性浆膜腔 积液及多器官受累 化验血清 IgG  、补体 C 3  、多种自身抗体 好发于青中年女性 肾活检免疫荧光有多种抗体沉积 系统性红斑狼疮

好发于中老年 糖尿病病史多年后出现尿改变，早期为微量白蛋白尿 发展到大量蛋白尿、肾病综合征时，较快进入慢性肾衰 特征性眼底改变 糖尿病性肾病

好发于中老年 原发性主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经，继发 性常继发于慢性化脓感染、结核、恶性肿瘤，主要累 及肾、肝、脾等 肾体积增大，呈肾病综合征表现 肾活检确诊 肾淀粉样变性

好发于中老年 骨痛，扁平骨 X 线有穿凿样空洞 血清单株球蛋白，蛋白电泳出现 M 带 尿本 — 周氏蛋白（ + ） 骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的 15% 以上） 骨髓瘤性肾病：

治 疗治 疗

 一般治疗 1 、休息 2 、饮食： ①正常量的高质量蛋白饮食 (1.0 ｇ／ k ｇ / 日 ) ②多吃植物油、鱼油及富含可溶性纤维的饮食。 ③热量充分 ④低盐 ( ＜ 3 ｇ／ｄ )

 对症治疗： 利尿消肿： 1 、噻嗪类利尿剂：双氢克脲噻 ( 氢氯噻嗪 ) 2 、袢利尿剂：速尿 ( 呋塞米 ) 3 、潴钾利尿剂：氨苯蝶啶 安体舒通 4 、渗透性利尿剂：低分子右旋糖苷 ( 不含纳 ) ， 706 代血浆 5 、提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白 6 、严重水肿者考虑血液滤过脱水

减少尿蛋白  血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素 II 受体 拮抗剂，  钙通道阻制剂或利尿剂。

 主要治疗 —— 抑制免疫与炎症反应  糖皮质激素 机制： 用药原则：起始用量要足、疗程足够长、撒药要慢、维持用 药要久 制剂：强的松 强的松龙 地塞米松 对激素治疗反应分三型 ( 种 )1 、激素敏感型 2 、激素依赖型 3 、激素无效型

激素副作用： 感染 药物性糖尿 骨质疏松 股骨头无菌性缺血坏死 上消化道出血 高血压 低钾等

 细胞毒药物 1 、环磷酰胺 ( ＣＴＸ ) ： ＣＴＸ： 100m ｇ／ｄ × 累积量达 6-8 ｇ p.o 200m ｇ／隔日 ×6-8 ｇ i.v 2 、盐酸氮芥： 3 、其他：苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱  环孢素 A: 用于激素抵抗和细胞毒性药物治疗无效的 NS 。

其他免疫抑制剂 环抱素：用于激素抵抗和细胞毒药物无效的肾病综合 征。 3-5mg/kg/d ，血清谷浓度在 ng/mg ，一 般疗程 3-6 个月。 副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、牙龈增生 及多毛症。 霉酚酸酯：用于激素抵抗和细胞毒药物无效的肾病综 合征。 1.5-2g/d FK506 ：用于激素抵抗和细胞毒药物无效的肾病综合 征。

 降脂治疗：  并发症防治 1 、 感染 2 、 血栓及栓塞 ：白蛋白＜ 20 ｇ／Ｌ常规使用抗凝剂 3 、 ＡＲＦ 4 、 蛋白质及脂肪代谢紊乱 其他治疗

根据肾小球疾病病理类型制定相应的治疗方案 1 、ＭＣＤ及轻系膜： ＭＣＤ ( 有效率 90% 以上 ) 反应好而快 (2 周 ) ，成人较慢 (6- 20 ｗ ) ，有效率 80% 。 初治者可单用激素治疗。 复发病例 或单用激素疗效差者应并用细胞毒药物。 2 、系膜增生性肾炎 病变较轻可单用激素治疗，病变较重者加用细胞毒性药。 合并高血压者使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂。

根据肾小球疾病病理类型制定相应的治疗方案 3 、 FsGs ：糖皮质激素 + 细胞毒性药物， 6 个月以上。 4 、膜性肾病：激素 + 细胞毒性药物 + 抗凝 5 、系膜毛细血管性肾炎：肾功正常无大量蛋白尿者， 无需治疗。儿童蛋白尿明显和（或）肾功能  ，试用糖 皮质激素治疗 6-12 个月，无效则停药。成人有肾功能损 害和蛋白尿者，抗凝治疗 12 个月，无效则停药。

病理类型，临床因素（蛋白尿、血压、血脂 等未控制），反复感染、血栓栓塞并发症者 预后差。 预 后预 后