第十四章 泌尿系统疾病 第三节急性肾小球肾炎 儿科教研室 儿 科 学 （ Pediatrics ）

急性肾小球肾炎 课时安排： 2 节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握 : 1 、急性肾小球肾炎的临床表现、治疗 2 、急性肾小球肾炎并发症及鉴别诊断 熟悉 :1 、小儿泌尿系统解剖生理特点 2 、急性肾小球肾炎的病因及发病机制。

急性肾小球肾炎 教学重点与教学难点 重点 : 急性肾小球肾炎的临床表现及治疗。 难点 : 急性肾小球肾炎的鉴别诊断。 教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论 教学手段：多媒体教学

小儿泌尿系统解剖特点 1 、肾脏：年龄越小肾脏相对越重，位置低， 触摸有分叶感； 2 、输尿管：长、弯曲，容易 受压及扭曲导致梗阻发生尿潴留，诱发感染。 3 、膀胱：婴儿膀胱位置高，随年龄增长逐渐 下降至盆腔内； 4 、尿道：女婴短，与肛门靠 近，易受感染，男婴如有包茎，尿垢积聚易 致上行性感染。

小儿泌尿系统生理特点 肾小球滤过率低，肾小管重吸收和排泄功能 差，尿的浓缩和稀释功能不成熟，酸碱平衡 调节能力差，肾脏的内分泌功能不成熟。 小儿排尿及尿液特点 : 排尿次数：新生儿于 24 小时或 48 小时内排尿，生后头几天每日排尿 仅 4-5 次， 1 周后增加到 次 / 日， 1 岁时 次 / 日，至学龄期 6-7 次 / 日， 3 岁左右能 自动控制排尿。

小儿泌尿系统解剖生理特点 每日尿量 年龄每日 尿量 （ ml ） 少尿 （ ml/ d ） 无 尿 < 婴儿 <200 幼儿 <200 学龄 前 <300 学龄 期 <400 尿液的性质： 尿色、酸碱 度、尿渗透 压与比重、 尿蛋白、尿 细胞和管型 等

定义：急性肾小球肾炎（ AGN ） 简称急性肾 炎，是指一种与感染有关的急性免疫反应性 肾小球疾病，临床表现为急性起病，以血尿 为主，常伴蛋白尿、水肿、高血压或肾功能 不全。 急性肾小球肾炎

概述 发病情况： 5 － 14 岁多见， 2 岁以下少见。男 女发病比例约为 2 ： 1 ，秋冬季节多发。 预后一般良好，多数在半年内恢复正常。 少数尿轻微改变可迁延 1—3 年，自限性疾病 预后较好，死亡率 1 ％以下。

病因 细菌：大多数属 A 组乙型溶血性链球菌急性感 染后引起的免疫复合性肾小球肾炎。 以上呼吸道感染或扁桃体炎最常见，脓皮病 或皮肤感染次之，也可见急性咽炎后发生 其他细菌如绿色链球菌、肺炎球菌、金黄 色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等也可 致病。

病因 病毒：病毒如流感病毒、腮腺炎病毒、麻疹 病毒、 EB 病毒、巨细胞病毒、乙型肝炎病 毒、柯萨奇病毒 B4 型等

发病机制 Ⅰ型抗肾小球基底膜型肾小球肾炎由于抗肾小 球基底膜抗体与肾小球基底膜（ GBM ）抗 原相结合激活补体而致病。 Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫 复合物的沉积或原位免疫复合物的形成， 激活补体而致病。

发病机制 也有认为急性肾炎与链球菌感染有关，是通 过抗原抗体免疫复合物所引起的一种肾小 球毛细血管炎症病变

链球菌致肾炎菌株抗原成分 诱发自生免疫 原位免疫复合物 激活补体 肾小球炎症病变 内皮细胞肿胀，系膜细胞增生 肾小球基底膜破坏 毛细血管管腔闭塞 肾小球滤过率下降 球管失衡 水钠潴留 少尿 无尿 水肿 高血压 蛋白尿 血尿 管型尿 形成循环免疫复合物

病理 病变主要在肾小球 表现为程度不等的弥漫性及增殖性炎症，主 要为内皮细胞和系膜细胞增殖及炎症细胞浸 润 严重者肾小囊壁层细胞增生形成新月体。 免疫莹光检查：肾小球毛细血管袢和系膜区 可见到 IgM 、 IgA 、 C3 和 IgG 或 IgM 沉积。

前驱感染史：呼吸道和皮肤感染为主。 典型表现：水肿、少尿、血尿、高血压。 起病时可有低热，疲倦乏力，食欲不振， 头痛，头晕，咳嗽，恶心，呕吐，腹痛及 鼻衄等全身症状。 严重表现：严重循环充 血、高血压脑病、急性肾功能不全等。 临床表现

典型表现 浮肿少尿：浮肿早期最常见，一般仅累及眼睑 及颜面部，呈非凹陷性水肿。多在一周后随尿 量增多而水肿消退 血尿：几乎所有病例都有镜下血尿，约 30 － 50 ％病人有肉眼血尿，呈鲜红色或洗肉水样或浓 茶样 肉眼血尿持续 1—2 周即可转为镜下血尿， 镜下血尿一般持续 1—3 个月，少数病例可延 续半年或更久。

典型表现 高血压：病程早期约 ％的病例有高血 压，偶可见严重的高血压。 1—2 周后随尿 量的增多而缓解。

严重表现 严重的循环充血：水钠潴留 → 血容量增加 → 循 环充血 → 轻者仅有心跳和呼吸加快，肝脏增 大，严重者出现呼吸困难、端坐呼吸、颈 静脉怒张、胸闷频咳、吐粉红色泡沫痰、 两肺满布湿罗音等症状

严重表现 高血压脑病： a 、血压急剧增高 → 脑血管压力 加 → 颅内压 ↑→ 如头痛，呕吐，惊厥，甚至 视力障碍、昏迷等。 b 、因为脑血管痉挛或高度充血扩张而至脑 组织缺血、缺氧、血管渗透性升高而发生 脑水肿。

严重表现 急性肾功能衰竭： 急性肾功能衰竭： 肾小球滤过率下降 → 程度 不一的一过性氮质血症。一般持续 3—5 天 或 1 周以上，在尿量逐渐增多后病情好转。

非典型表现 无症状性急性肾炎：仅有血尿或补体 C3 的下 降，而无明显临床症状。 肾外症状性急性肾炎：以水肿或高血压起病， 而尿改变轻微或无改变，但有明显前驱感 染，有补体 C3 的下降。 以肾病综合征表现的急性肾炎：出现三高一 低明显肾病综合征表现，但病理类似肾炎 典型病例。预后差。

辅助检查 尿常规： 尿沉渣 RBC>5 个 /HP ，显微镜下尿中红细胞 80 ％以上严重变形。尿蛋白阳性，定性常 为 。 外周血： 血沉于急性期增快，一般病后 2—3 月恢复正 常。抗链 “O” 天开始， 3-5 周达高峰， 3-6 个月恢复正常

辅助检查 肾功能检查：常见一过性氮质血症。 血清补体：大部分患者血清补体 C3 下降，一 般 6—8 周可恢复正常。 肾穿刺活检

诊断与鉴别诊断 （一）诊断：急性起病，前驱感染，典型的 水肿、血尿、高血压。尿蛋白、红细胞、 管型。检验：抗链 “O” 检查、补体 C3 下降 （二）鉴别诊断： 1 、病毒感染后肾炎 2 、 IgA 肾病 3 、继发性肾炎

治疗 休息：急性期需卧床休息 2—3 周，直到临床 症状消失，下床作轻微的活动。血沉正常 后方可上学，但仅限于完成课堂学业， 3 个 月内应避免剧烈的活动，尿沉渣细胞绝对 计数正常后方可恢复体力活动。

治疗 饮食：以低盐、高纤维素、高热量饮食为主。 对有水肿、高血压者应限盐及水的摄入， 食盐 60mg/kg.d 。有氮质血症、肾功能不 全者应限制蛋白质摄入，蛋白量 0.5g/kg.d 计算。

对症治疗： ⑴防治感染，彻底清除感染灶：常用青霉素类抗 生素控制感染灶，为期 2 周左右或直至治愈。 ⑵利尿：经控制水盐入量后，水肿仍明显者，应 加用利尿剂。噻嗪类利尿剂：如双氢克尿噻 1 ～ 2mg/kg.d ，分 2 ～ 3 次口服。强有力的襻利尿 剂：如速尿：口服 2 ～ 5mg/kg.d ，注射 1ml/kg. 次，每日 1 ～ 2 次，如利尿合剂等。

对症治疗： ⑶降压：凡经休息、控制水盐、利尿而血压 仍高者均应给予降压药。钙通道阻滞剂，首 选硝苯地平（心痛定）口服或舌下含服， 0.25 mg/kg.d ，最大不超过 1 mg/kg 分 3 ～ 4 次。 血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利 0.3 ～ 0.5 mg/kg.d ，最大量 5 ～ 6 mg/kg.d ，分三 次口服。

严重合并症的治疗 高血压脑病：原则为选用降压效力强而迅速 的药物，首选硝普纳， 5 ～ 20mg 溶于 100ml 5% 葡萄糖中 1ug/kg min 速度滴入。 抽搐：地西泮 0.1 ～ 0.3mg/kg im 最大不超 10mg

严重合并症的治疗 急性严重循环充血： A. 纠正水钠潴留，恢复正常血容量，可使 用强利尿剂（呋噻米）； B. 表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加 用硝普纳； C. 对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过 治疗。

严重合并症的治疗 急性肾功能衰竭：急性肾炎的主要死亡原因。 治疗原则：保持水、电解质及酸碱平衡， 严格控制 24 小时入量，供给足够热量，防 止合并症，促进肾功能的恢复。

预防和调护 （ 1 ）平素加强锻炼，增强体质，加强抵抗力 （ 2 ）积极预防各种感染，已患感染性疾病者 及时治疗 （ 3 ）彻底治疗呼吸道、口腔、皮肤、中耳等 各部位的感染。 （ 4 ）病初注意休息。 （ 5 ）急性期注意蛋白及盐的摄入。

作业及思考 简答题。 1 、急性肾小球肾炎的典型表现及并发症是什 么？ 2 、急性肾小球肾炎的治疗与预防？ 3 、急性肾小球肾炎的鉴别诊断？