第三节 子宫内膜癌 第十六章女性生殖系统肿瘤 制作人：单鸿丽

 子宫内膜癌又称子宫体癌，是发生于子宫内 膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内 膜腺体的腺癌最常见。  为女性生殖器三大恶性肿瘤之一，高发年龄 为 50 ～ 69 岁，占女性全身恶性肿瘤的 7 ％， 占女性生殖道恶性肿瘤的 20 ％～ 30 ％。  近年来，发病率有不断增高的趋势，在某些 欧美国家其发病率已居妇科恶性肿瘤首位。

案例分析 岁女性， G1P1 ，绝经 11 年。阴道流血 2 月 余。查体：血压 21.3/14.0kPa （ 160/105mmHg ），体型较胖，有糖尿病病 史。妇科检查：宫颈光滑，宫体正常大小， 质软。 B 型超声检查示子宫内膜厚度 1.2cm ， 回声不均匀。 思考： 1. 应首选作何辅助检查？ 2. 最可能的诊断是什么？ 3. 应采取何种治疗措施？

一、病 因 确切原因尚未阐明，可能与下列因素有关： （一）雌激素长期刺激 雌激素对子宫内膜长期持续刺激，而无孕激素拮抗， 发生子宫内膜增生症，甚至癌变。 临床上常见于 : 无排卵性疾病（无排卵性功血、多囊卵巢综合征） 分泌雌激素的功能性卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜 细胞瘤） 长期服用雌激素的绝经后妇女及长期服用他莫昔芬的 妇女， 还有不孕、绝经延迟的妇女。

一、病 因 （二）体质因素 子宫内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病 的病人，称为子宫内膜癌三联征，即高危因 素。 （三）遗传因素 卵巢癌、乳癌、结肠癌患者发生子宫内膜癌的危险 性增高。 约 20 ％子宫内膜癌患者有家族史。

（二）病 理 （一）巨检 1. 弥漫型 子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，癌灶常呈息肉 状，并突向宫腔，质脆，常伴有岀血、坏死，较少 有肌层浸润。 晚期癌灶可侵及深肌层或宫颈，若阻塞宫颈管可引 起宫腔积脓。 2. 局限型 癌灶多见于宫腔底部或宫角部，呈息肉或小菜花状， 界限清楚，易浸润肌层。

（二）病 理 （二）镜检 1. 内膜样腺癌 占 80 ％～ 90 ％。内膜腺体高度异常增生，上皮复层。 癌细胞异型明显，核大、不规则、深染，核分裂活 跃，分化差的腺癌腺体少，腺结构消失，成实性癌 块。 按腺癌分化程度分为Ⅰ级（高分化， G1 ）、Ⅱ 级（中分化,G2 ）、Ⅲ级（低分化,G3 ）。 分级愈高，恶性程度愈高。

（二）病 理 2. 乳头状浆液性腺癌 占 1 ％～ 9 ％。癌细胞具有高度异型性，乳头状或簇 状生长。 恶性程度高，具有高度侵袭性，易有深肌层浸润和 腹腔、淋巴及远处转移，预后极差。 3. 透明细胞癌 不到 5 ％。癌细胞多呈片状、腺管样或乳头状排列。 恶性程度高，易发生早期浸润及转移。

三、转移途径 子宫内膜癌大多生长缓慢，局限于子宫内膜或子宫腔 内时间较长。转移途径主要有： （一）直接蔓延 为最常见转移途径。 （二）淋巴转移 为子宫内膜癌的主要转移途径。 （三）血行转移 较少见。 晚期患者经血行转移至全身各器官，常见部位为肺、 肝、骨骼等。

四、临床分期 目前多采用国际妇产科联盟（ FIGO ）制订的 手术 - 病理分期法。 0 期 原位癌（浸润前癌） I 期 肿瘤局限于宫体 IA 肿瘤局限于子宫内膜 IB 肿瘤浸润深度 ≤1/2 肌层 IC 肿瘤浸润深度＞ 1/2 肌层

四、临床分期 Ⅱ期 肿瘤侵犯宫颈，但未超出子宫 Ⅱ A 仅宫颈黏膜腺体受累 Ⅱ B 宫颈间质浸润 Ⅲ期 局部和 ( 或 ) 区域转移 Ⅲ A 肿瘤浸润至浆膜层和 ( 或 ) 附件，和（或） 腹水或腹腔冲洗液有癌细胞 Ⅲ B 肿瘤扩散至阴道 Ⅲ C 肿瘤转移至盆腔淋巴结和 ( 或 ) 腹主动脉旁 淋巴结

四、临床分期 Ⅳ期 Ⅳ A 肿瘤浸润膀胱和 ( 或 ) 直肠黏膜 Ⅳ B 远处转移 ( 包括腹腔内淋巴结转 移，不包括阴道、盆腔腹膜、附件 及主动脉旁和（或）腹股沟淋巴结 转移 ) 注：﹡泡状水肿不能列入此期

四、临床表现 （一）症状 早期可无症状，出现症状时多表现为： 1. 阴道流血 主要表现为绝经后不规则阴道流血，量一般 不多，持续或间断性。 尚未绝经者表现为经期延长、经量增多或周期紊乱。 2. 阴道排液 多呈浆液性或血水样排液，合并宫腔积脓时则呈脓 性或脓血性排液，伴恶臭味。

四、临床表现 3. 疼痛 若癌肿累及宫颈内口，堵塞宫颈管引起起宫 腔积脓时，出现下腹胀痛及痉挛性疼痛。 晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经引起下腹 或腰骶部酸痛，可向下肢放射。 4. 全身症状 晚期可出现恶病质等。

四、临床表现 （二）体征 早期患者妇科检查无明显异常。 晚期可有子宫明显增大、质软，若合并宫腔积 脓时可有明显触痛。 有时可见癌组织自宫颈口脱出，质脆、触之易 出血。 癌灶浸润周围组织，子宫固定或宫旁扪及不规 则结节状肿块。

六、诊断及鉴别诊断 （一）诊断 1. 病史及临床表现 对于绝经后不规则阴道流血、绝经过渡期 月经紊乱及有子宫内膜癌发病高危因素、 相关危险因素的妇女均应密切随诊，排除 子宫内膜癌。

六、诊断及鉴别诊断 2. 辅助检查 （ 1 ）分段诊刮： 是最常用、最有价值的子宫内膜癌的诊断方 法。 分段诊刮即先搔刮宫颈管，然后搔刮宫腔，刮出物 送病理组织学检查，是子宫内膜癌的确诊依据。 分段刮宫操作要轻柔、小心，尤其当刮出多量豆渣 样组织时，子宫内膜癌的可能性大，而即应停止操 作，以免造成子宫穿孔。

六、诊断及鉴别诊断 （ 2 ） B 型超声检查： 可了解子宫大小、宫腔形状、有无赘生物、子宫内 膜厚度、肌层浸润等。 （ 3 ）宫腔镜检查： 可直接观察病灶大小、形态、生长部位，并对可疑 部位取活组织送病理学检查。 （ 4 ）其他检查： 细胞学检查、 CA125 等血清肿瘤标志物检查有一定 参考价值。 CT 、 MRI 等检查可协助判断病变范围。 有子宫外转移者，其血清 CA125 值明显升高。

【考点链接】 诊断性刮宫刮出多量豆腐渣样组织时，应高度怀疑： A. 无排卵型功能失调性子宫出血 B. 有排卵型功能失调性子宫出血 C. 不全流产 D. 子宫肉瘤 E. 子宫内膜癌 答案： E 。 解析：分段诊刮时，当刮出多量豆渣样组织时，子 宫内膜癌的可能性大，即应停止操作，以免造成子 宫穿孔。

六、诊断及鉴别诊断 （二）鉴别诊断 通过分段诊刮活组织病理检查与引起阴道流 血的各种疾病相鉴别： 如 : 绝经过渡期功血、萎缩性阴道炎、子宫黏 膜下肌瘤或内膜息肉、宫颈管癌、子宫肉瘤 及输卵管癌等。

七、治 疗 子宫内膜癌的 治疗原则是以手术为主 的综合治疗。 早期患者以手术为主，根据手术 - 病理分期和 组织病理学高危因素，选择术后辅助治疗； 晚期则采用手术、放疗、药物（化疗及 孕激素）等综合治疗。

七、治 疗 （一）手术治疗 为首选的治疗方法，尤其对早期患者。 1. Ⅰ期 应行筋膜外全子宫切除加双侧附件切 除术，透明细胞癌和浆液性乳头状腺 癌患者应同时行大网膜及阑尾切除。

七、治 疗 存在以下因素者应行盆腔淋巴结切除术和腹 主动脉旁淋巴结取样术： ①子宫内膜样腺癌 G2/G3 ； ②特殊病理类型，如透明细胞癌、浆液性乳头 状腺癌等； ③肌层浸润深度 ≥1/2 ； ④肿瘤直径＞ 2cm ； ⑤肿瘤位置低。

七、治 疗 2. Ⅱ期 多采用改良根治性全子宫加双侧附 件切除术，同时行盆腔淋巴结及腹 主动脉旁淋巴结切除术。 Ⅲ期和Ⅳ期患者行肿瘤细胞减灭术。

七、治 疗 （二）放疗 是有效的治疗方法之一。 可分为腔内照射及体外照射两种方法， 常联合应用。 腔内照射多采用后装治疗机，放射源 为 60 钴、 192 铱、 137 铯等。 体外照射多采用 60 钴或直线加速器。

七、治 疗 1. 单纯放疗 仅适用于全身性疾病不能耐受手术或 病灶无法切除的患者。 对Ⅰ期 G1 、不能接受手术治疗者，可选 用单纯腔内照射， 其他各期均应采用腔内、腔外照射联 合治疗。

七、治 疗 2. 术后放疗 是子宫内膜癌最主要的术后辅助治疗， 可明显降低局部复发，提高生存率。 用于低分化、深肌层浸润、淋巴结转 移、腹水细胞学阳性、阴道切除长度 不足或有残留病灶者，术后均需加用 放疗。

七、治 疗 （三）化疗 为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措 施之一。 常用药物有顺铂、阿霉素、紫杉醇、 环磷酰胺，氟尿嘧啶、丝裂霉素、依 托泊干等。 可单独应用或联合应用，也可与孕激 素合并应用。

七、治 疗 （四）孕激素治疗 主要用于晚期及复发癌患者。 其机制可能是孕激素直接作用于癌细胞，延 缓 DNA 和 RNA 复制，从而抑制癌细胞生长。 孕激素治疗以高效、大剂量、长期应用为宜， 至少用药 12 周以上方可评定疗效。 常用药物： 口服醋酸甲羟孕酮 200 ～ 400 ㎎ /d ；己酸孕酮 500 ㎎，肌注，每周 2 次。

八、随 访 治疗后定期随访，确定有无复发， 75 ％～ 95 ％复发在术后 2 ～ 3 年内。 一般术后 2 ～ 3 年内每 3 个月随访一次， 3 年后每 6 个月一次， 5 年后每年一次。 随访内容包括： 详细询问病史、盆腔检查、阴道细胞学 涂片、胸部 X 线摄片、血清 CA125 检测 等，必要时可作 CT 及 MRI 检查。

制作人：单鸿丽