病例讨论 病例讨论

教学要求 熟悉异位妊娠的定义和分类。 熟悉异位妊娠的定义和分类。 了解输卵管妊娠的高危因素。 了解输卵管妊娠的高危因素。 掌握输卵管妊娠早期诊断的方法及急症 处理。 掌握输卵管妊娠早期诊断的方法及急症 处理。 熟悉不同类型异位妊娠的处理原则，异 位妊娠药物治疗的适应证及方法。 熟悉不同类型异位妊娠的处理原则，异 位妊娠药物治疗的适应证及方法。

教学内容 了解异位妊娠的定义、分类及高危因素。 了解异位妊娠的定义、分类及高危因素。 掌握异位妊娠病因、病理及转归。 掌握异位妊娠病因、病理及转归。 重点掌握输卵管妊娠早期诊断方法 : 血及尿 HCG 测定，超声显像及腹腔镜检查。掌握输 卵管妊娠破裂型的诊断，后穹窿穿刺的价值 及操作注意点；诊断性刮宫的意义及价值。 重点掌握输卵管妊娠早期诊断方法 : 血及尿 HCG 测定，超声显像及腹腔镜检查。掌握输 卵管妊娠破裂型的诊断，后穹窿穿刺的价值 及操作注意点；诊断性刮宫的意义及价值。 了解输卵管妊娠与流产、黄体破裂、盆腔炎 的鉴别诊断。 了解输卵管妊娠与流产、黄体破裂、盆腔炎 的鉴别诊断。 重点介绍输卵管妊娠的治疗原则及方法。 重点介绍输卵管妊娠的治疗原则及方法。

异位妊娠 异位妊娠 习称宫外孕，是一种伴有腹腔急性出血 的妇科急腹症，严重者可引起休克，危 及生命。宫外孕未破裂前，一般没有明 显症状。倘若妇女有闭经和早孕反应， 且伴有下腹部疼痛和阴道不规则流血， 医生和病人都要有高度的警惕性，想到 有宫外孕的可能，及时进行细致的检查， 诊断和处理及时，可以避免和减少宫外 孕的危险性。 习称宫外孕，是一种伴有腹腔急性出血 的妇科急腹症，严重者可引起休克，危 及生命。宫外孕未破裂前，一般没有明 显症状。倘若妇女有闭经和早孕反应， 且伴有下腹部疼痛和阴道不规则流血， 医生和病人都要有高度的警惕性，想到 有宫外孕的可能，及时进行细致的检查， 诊断和处理及时，可以避免和减少宫外 孕的危险性。

【什么是异位妊娠】 正常情况下，受精卵会由输卵管迁移到子宫 腔，然后安家落户，慢慢发育成胎儿。但是， 由于种种原因，受精卵在迁移的过程中出了 岔子，没有到达子宫，而是在别的地方停留 下来，这就成了宫外孕，医学术语叫异位妊 娠。 正常情况下，受精卵会由输卵管迁移到子宫 腔，然后安家落户，慢慢发育成胎儿。但是， 由于种种原因，受精卵在迁移的过程中出了 岔子，没有到达子宫，而是在别的地方停留 下来，这就成了宫外孕，医学术语叫异位妊 娠。 输卵管妊娠占异位妊娠 95% 左右，壶腹部妊 娠多见，其次是峡部、伞部，间质部妊娠少 见 输卵管妊娠占异位妊娠 95% 左右，壶腹部妊 娠多见，其次是峡部、伞部，间质部妊娠少 见

宫外孕的症状和体征 停经 多有停经史，有时停经后可出现少 量不规则阴道流血。 停经 多有停经史，有时停经后可出现少 量不规则阴道流血。 阴道流血 胚胎死亡后常有出血，一般不超 过月经量，少数患者类似月经量 阴道流血 胚胎死亡后常有出血，一般不超 过月经量，少数患者类似月经量 晕厥或休克 宫外孕的破裂或流产多出现下 腹部剧烈疼痛。由于宫外孕破裂可引起急性 大出血，导致病人的血压下降，出现晕厥或 休克状态。 晕厥或休克 宫外孕的破裂或流产多出现下 腹部剧烈疼痛。由于宫外孕破裂可引起急性 大出血，导致病人的血压下降，出现晕厥或 休克状态。 腹部包块 输卵管流产或者破裂形成血肿时 间较久者，与周围组织粘连包裹形成包块 腹部包块 输卵管流产或者破裂形成血肿时 间较久者，与周围组织粘连包裹形成包块

宫外孕越来越多有四大原因 很多人以为做过人工流产手术的女性 才有发生宫外孕的可能，其实不然，目 前宫外孕患者中，很多都是第一次怀孕。 宫外孕与感染关系大。医学研究表明， 凡是能造成输卵管形态结构改变或影响 其蠕动功能的因素都会导致宫外孕发生。 很多人以为做过人工流产手术的女性 才有发生宫外孕的可能，其实不然，目 前宫外孕患者中，很多都是第一次怀孕。 宫外孕与感染关系大。医学研究表明， 凡是能造成输卵管形态结构改变或影响 其蠕动功能的因素都会导致宫外孕发生。

宫外孕越来越多有四大原因： 首先，宫外孕高发与生殖道感染高发的关 系最为密切。妇科炎症，如阴道炎、宫颈炎 都可能上行感染到输卵管，造成输卵管炎症。 人流术后，人体自身的防御机制受到影响， 输卵管易受细菌感染，导致输卵管周围组织 炎。反复做人流者，怀孕次数越多，发生异 位妊娠的可能性越大。有研究显示，盆腔炎 也可使异位妊娠的危险增加 2.7 倍。 首先，宫外孕高发与生殖道感染高发的关 系最为密切。妇科炎症，如阴道炎、宫颈炎 都可能上行感染到输卵管，造成输卵管炎症。 人流术后，人体自身的防御机制受到影响， 输卵管易受细菌感染，导致输卵管周围组织 炎。反复做人流者，怀孕次数越多，发生异 位妊娠的可能性越大。有研究显示，盆腔炎 也可使异位妊娠的危险增加 2.7 倍。

宫外孕越来越多有四大原因 其次，有过腹部外科手术的女性，宫外 孕的风险也会增加。现在剖腹产率呈上 升趋势，发生在子宫瘢痕处的异位妊娠 也在增加。并且，阑尾炎穿孔也是宫外 孕发生的高危因素，阑尾切除术会使宫 外孕的危险增加 1.8 倍。 其次，有过腹部外科手术的女性，宫外 孕的风险也会增加。现在剖腹产率呈上 升趋势，发生在子宫瘢痕处的异位妊娠 也在增加。并且，阑尾炎穿孔也是宫外 孕发生的高危因素，阑尾切除术会使宫 外孕的危险增加 1.8 倍。

宫外孕越来越多有四大原因 第三，避孕方法选择不当也会导致宫外 孕。紧急避孕药可能会影响雌、孕激素 的水平，继而影响输卵管壁的蠕动、纤 毛活动以及上皮细胞的分泌。如果激素 失调，将会影响受精卵的运送而发生输 卵管妊娠。有些女性缺乏自我保护意识， 且没有长效避孕措施，滥用紧急避孕药， 就会增加宫外孕的危险。 第三，避孕方法选择不当也会导致宫外 孕。紧急避孕药可能会影响雌、孕激素 的水平，继而影响输卵管壁的蠕动、纤 毛活动以及上皮细胞的分泌。如果激素 失调，将会影响受精卵的运送而发生输 卵管妊娠。有些女性缺乏自我保护意识， 且没有长效避孕措施，滥用紧急避孕药， 就会增加宫外孕的危险。

宫外孕越来越多有四大原因 第四，大量吸烟、喝酒也会增加宫外 孕几率。研究表明，尼古丁和酒精可影 响输卵管纤毛的摆动，诱发宫外孕。据 统计，吸烟者比非吸烟者的发病率高 1.5 － 4 倍。 第四，大量吸烟、喝酒也会增加宫外 孕几率。研究表明，尼古丁和酒精可影 响输卵管纤毛的摆动，诱发宫外孕。据 统计，吸烟者比非吸烟者的发病率高 1.5 － 4 倍。

导致宫外孕的原因 通常约 50 位妊娠者中，就会出现一位是 宫外孕。近年来，国内外报道，宫外孕 的发生几率增加了 4 ～ 6 倍。专家认为， 这与妇女不节制地做人工流产有关。因 为，人工流产可导致子宫内膜创伤，胚 胎不易在宫内着床。此外，不洁的性生 活也是导致宫外孕的原因之一。 通常约 50 位妊娠者中，就会出现一位是 宫外孕。近年来，国内外报道，宫外孕 的发生几率增加了 4 ～ 6 倍。专家认为， 这与妇女不节制地做人工流产有关。因 为，人工流产可导致子宫内膜创伤，胚 胎不易在宫内着床。此外，不洁的性生 活也是导致宫外孕的原因之一。

诊断 血 HCG 测定或者尿 HCG 血 HCG 测定或者尿 HCG 超声诊断 阴道 B 超较腹部 B 超准确性 高 超声诊断 阴道 B 超较腹部 B 超准确性 高 阴道后穹隆穿刺 阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查 腹腔镜检查 诊断性刮宫 子宫内膜病理检查 诊断性刮宫 子宫内膜病理检查

鉴别诊断 流产 流产 急性输卵管炎 急性输卵管炎 急性阑尾炎 急性阑尾炎 黄体破裂 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 卵巢囊肿蒂扭转

误把宫外孕当阑尾炎 误把宫外孕当阑尾炎 34 岁的谢女士上节育环也已经有多年，孩子已经 8 岁 了，她以为自己和怀孕已经没有干系了。但是上周她 却因为宫外孕险些把命给送了。专家表示，上环的女 性如果出现剧烈的下腹疼痛要提高警惕，要立刻到医 院排除宫外孕的可能性。上周，谢女士突然感到腹痛， 开始以为是阑尾炎发作了，但到医院诊断排除了阑尾 炎，谢女士回家休息了会以为没什么事，但到了晚上， 腹痛急剧发作。并且伴有阴道不规则出血，南京市妇 幼保健院急诊诊断为宫外孕并及时进行了手术。 34 岁的谢女士上节育环也已经有多年，孩子已经 8 岁 了，她以为自己和怀孕已经没有干系了。但是上周她 却因为宫外孕险些把命给送了。专家表示，上环的女 性如果出现剧烈的下腹疼痛要提高警惕，要立刻到医 院排除宫外孕的可能性。上周，谢女士突然感到腹痛， 开始以为是阑尾炎发作了，但到医院诊断排除了阑尾 炎，谢女士回家休息了会以为没什么事，但到了晚上， 腹痛急剧发作。并且伴有阴道不规则出血，南京市妇 幼保健院急诊诊断为宫外孕并及时进行了手术。 B 超、 HCG 不支持 B 超、 HCG 不支持

黄体破裂误诊为宫外孕 宫外孕 患者， 32 岁。因突然下腹部疼痛，晕 倒 3 小时，以宫外孕失血性休克急诊入 院。症状与体征和宫外孕相似。后穹窿 穿束抽出 3ml 不凝血液。备血后急诊手 术治疗。术中见右侧卵巢有一破口出血， 即修补止血。病理诊断为卵巢黄体破裂。 患者， 32 岁。因突然下腹部疼痛，晕 倒 3 小时，以宫外孕失血性休克急诊入 院。症状与体征和宫外孕相似。后穹窿 穿束抽出 3ml 不凝血液。备血后急诊手 术治疗。术中见右侧卵巢有一破口出血， 即修补止血。病理诊断为卵巢黄体破裂。 B 超易混淆， HCG 不支持 B 超易混淆， HCG 不支持

[ 误诊分析 ] 卵巢黄体破裂较多见，易被临床经验少的 年轻医师忽视，不仔细询问病史特别是月经 情况，是误诊的一个原因。黄体破裂与宫外 孕，两病的病史、症状、体征基本相似，在 临床上易误诊。末次月经记不清或不准，给 确切诊断造成困难。黄体破裂多发生在月经 前期，没有停经史，多有诱因如性交、增加 腹压等而引走腹痛，但没有阴道出血。 卵巢黄体破裂较多见，易被临床经验少的 年轻医师忽视，不仔细询问病史特别是月经 情况，是误诊的一个原因。黄体破裂与宫外 孕，两病的病史、症状、体征基本相似，在 临床上易误诊。末次月经记不清或不准，给 确切诊断造成困难。黄体破裂多发生在月经 前期，没有停经史，多有诱因如性交、增加 腹压等而引走腹痛，但没有阴道出血。月经

不要认为上环了就可以一劳永 逸了 宫内节育环是一种避孕效果好、安全、使用简便、经 济的长效避孕工具。目前我国使用节育环的妇女达 5000 多万人，占所有采取避孕措施妇女的 40% 左右。 节育环之所以被广大育龄妇女选择，是由于它具有避 孕时间长、放置简便、痛苦小，放置后避孕的效果好， 不影响内分泌功能，不影响生育能力等优点。但是， 光在体内安置节育环是不够的，南京市妇幼保健院每 年收到带环妇女发生宫外孕的约有 80 到 90 人。每次 病人送来时情况都比较紧急，很多也都没往 “ 宫外孕 ” 上想，以为是阑尾炎或肠胃炎。 宫内节育环是一种避孕效果好、安全、使用简便、经 济的长效避孕工具。目前我国使用节育环的妇女达 5000 多万人，占所有采取避孕措施妇女的 40% 左右。 节育环之所以被广大育龄妇女选择，是由于它具有避 孕时间长、放置简便、痛苦小，放置后避孕的效果好， 不影响内分泌功能，不影响生育能力等优点。但是， 光在体内安置节育环是不够的，南京市妇幼保健院每 年收到带环妇女发生宫外孕的约有 80 到 90 人。每次 病人送来时情况都比较紧急，很多也都没往 “ 宫外孕 ” 上想，以为是阑尾炎或肠胃炎。 查 HCG 可以鉴别 查 HCG 可以鉴别

不要认为上环了就可以一劳永 逸了 妇科专家提醒：放置节育环的妇女，如 果月经异常且有阴道不规则出血，并伴 有轻或重度下腹痛者，则应警惕是否有 宫外孕的可能，要到医院及时诊治，否 则到了大出血、休克时才诊断出宫外孕， 这样对妇女的健康影响就太大了。 妇科专家提醒：放置节育环的妇女，如 果月经异常且有阴道不规则出血，并伴 有轻或重度下腹痛者，则应警惕是否有 宫外孕的可能，要到医院及时诊治，否 则到了大出血、休克时才诊断出宫外孕， 这样对妇女的健康影响就太大了。

宫外孕病例一：为 “ 珍贵儿 ” 坚持 保胎 一个高龄产妇好不容易怀上孩子，可是出现了流 血、腹痛等不良反应，却还自以为是动了胎气。不出 门，天天躺在床上进行 “ 保胎 ” ，没有及时去医院进行 随访检查，结果竟然是宫外孕，最终因抢救不及时而 死亡。 一个高龄产妇好不容易怀上孩子，可是出现了流 血、腹痛等不良反应，却还自以为是动了胎气。不出 门，天天躺在床上进行 “ 保胎 ” ，没有及时去医院进行 随访检查，结果竟然是宫外孕，最终因抢救不及时而 死亡。 无独有偶，做试管婴儿的孕妇也会出现宫外孕。 有个孕妇花了不小的精力和财力，好不容易做成了试 管婴儿，没有想到的是，试管婴儿种下的两个胚胎， 一个种在宫内、一个却种在了宫外。因为生怕宫内的 一个胚胎不小心流产，所以舍不得及时处理非常危险 的宫外另一个胚胎，结果险些因为宫外孕抢救不及时 而死亡 无独有偶，做试管婴儿的孕妇也会出现宫外孕。 有个孕妇花了不小的精力和财力，好不容易做成了试 管婴儿，没有想到的是，试管婴儿种下的两个胚胎， 一个种在宫内、一个却种在了宫外。因为生怕宫内的 一个胚胎不小心流产，所以舍不得及时处理非常危险 的宫外另一个胚胎，结果险些因为宫外孕抢救不及时 而死亡

宫外孕病例二：未婚先孕隐瞒 “ 病 史 ” 一句 “ 还没有结婚，也没有性生活 ” 竟然断送了自己的性命。一位才 30 多岁 的女性因为宫外孕被送到医院抢救，竟 然还向医生隐瞒病史，不承认自己曾经 有过性经历。这样使得医生在诊断时， 没有从宫外孕等妇科疾病这个方面去推 测病情，而是被病人的谎言兜了一个大 圈子。结果，因为腹腔内大面积出血， 宫外孕治疗不及时而死亡。 一句 “ 还没有结婚，也没有性生活 ” 竟然断送了自己的性命。一位才 30 多岁 的女性因为宫外孕被送到医院抢救，竟 然还向医生隐瞒病史，不承认自己曾经 有过性经历。这样使得医生在诊断时， 没有从宫外孕等妇科疾病这个方面去推 测病情，而是被病人的谎言兜了一个大 圈子。结果，因为腹腔内大面积出血， 宫外孕治疗不及时而死亡。

宫外孕病例三：突发病情不及 时送院 一位 40 多岁的女性在春节前，已经出现 了腹痛、出血等不良妇科症状，但是迷 信的她却感觉在新年里去医院看病是不 吉利的，就把病情拖着不看。结果她刚 过完年才没有几天，因为宫外孕引发大 出血而送到医院抢救，最终还是不治身 亡。 一位 40 多岁的女性在春节前，已经出现 了腹痛、出血等不良妇科症状，但是迷 信的她却感觉在新年里去医院看病是不 吉利的，就把病情拖着不看。结果她刚 过完年才没有几天，因为宫外孕引发大 出血而送到医院抢救，最终还是不治身 亡。

病例 A 患者王某，女， 25 岁， “ 停经 40 天，左下腹阵痛、阴 道褐色分泌物 5 天 ” 她平时月经规律， 4-5/32 天，量中 等，无痛经。患者 LMP ： 。患者于 5 天前出 现左下腹阵痛，肛门有坠胀感，阴道少量褐色分泌物。 到医院抽血查 HCG ： 541mIU/ml 。 于医院行 B 超检查，提示：左附件区不均包块 (1.2*1.1CM) 。盆腔可见无回声 6.0*3.6CM ，陶氏腔 积液 4.0cm 。患者今来我院，诊断为 “ 异位妊娠 ( 宫外 孕 )” 。于我院行腹腔镜下开创取胚术，保留了输卵管。 术中情况 患者王某，女， 25 岁， “ 停经 40 天，左下腹阵痛、阴 道褐色分泌物 5 天 ” 她平时月经规律， 4-5/32 天，量中 等，无痛经。患者 LMP ： 。患者于 5 天前出 现左下腹阵痛，肛门有坠胀感，阴道少量褐色分泌物。 到医院抽血查 HCG ： 541mIU/ml 。 于医院行 B 超检查，提示：左附件区不均包块 (1.2*1.1CM) 。盆腔可见无回声 6.0*3.6CM ，陶氏腔 积液 4.0cm 。患者今来我院，诊断为 “ 异位妊娠 ( 宫外 孕 )” 。于我院行腹腔镜下开创取胚术，保留了输卵管。 术中情况

病例 B 停经 65 天，阴道间断出血 30 天。患者平素月经规律， LMP ： 。患者停经 37 天（ 7 月 5 日）时少量阴 道出血 4 天。 7 月 10 日 B 超提示：宫内可见液性小暗区， 尿 HCG 提示阳性。 7 月 13 日阴道出血量增多，并排出 一肉样组织。 7 月 14 日复查 B 超提示：双侧附件及子 宫未见异常。后间断阴道出血，色暗红，量少。患者 7 月 27 日排尿时突感下腹部撕裂样痛，并伴肛门下坠 及阴道出血，后腹痛自行缓解， 7 月 28 日复查血 HCG ： 751MIU/ML ， B 超示：右侧附件区不均质回声，陶氏 腔积液 3.0cm 。宫外孕待排。建议入院治疗，患者拒 绝。患者今日来我院就诊，查血 HCG ： 1259mIU/ml, 诊断为 “ 异位妊娠 ” 。 停经 65 天，阴道间断出血 30 天。患者平素月经规律， LMP ： 。患者停经 37 天（ 7 月 5 日）时少量阴 道出血 4 天。 7 月 10 日 B 超提示：宫内可见液性小暗区， 尿 HCG 提示阳性。 7 月 13 日阴道出血量增多，并排出 一肉样组织。 7 月 14 日复查 B 超提示：双侧附件及子 宫未见异常。后间断阴道出血，色暗红，量少。患者 7 月 27 日排尿时突感下腹部撕裂样痛，并伴肛门下坠 及阴道出血，后腹痛自行缓解， 7 月 28 日复查血 HCG ： 751MIU/ML ， B 超示：右侧附件区不均质回声，陶氏 腔积液 3.0cm 。宫外孕待排。建议入院治疗，患者拒 绝。患者今日来我院就诊，查血 HCG ： 1259mIU/ml, 诊断为 “ 异位妊娠 ” 。

病例 C 患者吕某， 24 岁，停经 50 天，下腹隐痛伴阴道间断出血 10 天于 入院。患者平素月经规律， LMP ： 。孕 3 产 0 ，患者停经 40 天时少量阴道出血。入 院时查阴道彩超提示：子宫腔内未见孕囊，右侧附件区 混合性回声 3.2*2.1CM ，陶氏腔积液 1.5cm 。考虑右侧宫 外孕。尿 HCG 提示阳性。血 HCG ： 950MIU/ML 。患者腹 痛缓解，因未生育要求保守治疗，给予药物治疗，甲氨 蝶呤 20mg 肌注 5 天，并用亚叶酸钙解毒，口服米非司酮 50mg2 次 / 日，并加用中药宫外孕 I 号方杀胚治疗，一周复 查血 HCG ： 92mIU/ml. B 超示：右侧附件区混合性回声 2.2*2.1CM ，陶氏腔积液 1.0cm 。 患者吕某， 24 岁，停经 50 天，下腹隐痛伴阴道间断出血 10 天于 入院。患者平素月经规律， LMP ： 。孕 3 产 0 ，患者停经 40 天时少量阴道出血。入 院时查阴道彩超提示：子宫腔内未见孕囊，右侧附件区 混合性回声 3.2*2.1CM ，陶氏腔积液 1.5cm 。考虑右侧宫 外孕。尿 HCG 提示阳性。血 HCG ： 950MIU/ML 。患者腹 痛缓解，因未生育要求保守治疗，给予药物治疗，甲氨 蝶呤 20mg 肌注 5 天，并用亚叶酸钙解毒，口服米非司酮 50mg2 次 / 日，并加用中药宫外孕 I 号方杀胚治疗，一周复 查血 HCG ： 92mIU/ml. B 超示：右侧附件区混合性回声 2.2*2.1CM ，陶氏腔积液 1.0cm 。 保守效果显著，继续口服中药宫外孕 II 号方消包块治疗， 2 周后复查血 HCG 正常，包块 1.2*1.1CM 。 保守效果显著，继续口服中药宫外孕 II 号方消包块治疗， 2 周后复查血 HCG 正常，包块 1.2*1.1CM 。

特殊类型部位妊娠 子宫残角妊娠 子宫残角妊娠 腹腔妊娠 腹腔妊娠 卵巢妊娠 卵巢妊娠 宫颈妊娠 宫颈妊娠

临床易混淆两种的妊娠 输卵管间质部妊娠 圆韧带在病灶外 侧 。虽然少见，但后果严重，其结局 几乎均为输卵管破裂，常发生在孕 周。其破裂犹如子宫破裂，短时间出 血休克。可见成形的胎儿。 输卵管间质部妊娠 圆韧带在病灶外 侧 。虽然少见，但后果严重，其结局 几乎均为输卵管破裂，常发生在孕 周。其破裂犹如子宫破裂，短时间出 血休克。可见成形的胎儿。 宫角部妊娠 圆韧带在病灶内侧 宫角部妊娠 圆韧带在病灶内侧

复习思考题 如何诊断异位妊娠？ 如何诊断异位妊娠？ 异位妊娠辅助检查的临床意义？ 异位妊娠辅助检查的临床意义？ 异位妊娠药物治疗的原理、适应证及方 法？ 异位妊娠药物治疗的原理、适应证及方 法？