2002 年 ACC/AHA 运动试验指南简介 (ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing) 浙江大学医学院附属第一医院 心内科 胡申江

进行运动试验时，下列重要因素需考虑： 专业操作和分析人员的经验。 运动试验的敏感性、特异性和准确性。 和更昂贵的影象学检查比较，运动试验费 用和意义。 阳性或阴性结果的临床价值。 对患者潜在性的心理益处。

运动试验的应用价值 诊断 已知或可疑慢性冠心病患者的严重度、危险性和 预后评价 急性心肌梗死早期危险性评估 特殊临床人群的评价：性别、年龄、其他心脏疾 病或冠脉重建者 儿童

指南中采用的 I 、 II 、 III 级分类的含义 I 级：有充分的证据和 / 或一致的意见认为所采用 的方法或治疗是有用的和有效的。 II 级：对所采用的方法或治疗存在一定的争论或 分歧。 IIa 级：总的意见是倾向于有用的 / 有效的。 IIb 级：总的意见是倾向于作用较小。 III 级：一般认为所采用的方法或治疗是无效的或 在一定情况下是有害的。

运动试验的操作指征和安全性 虽然运动试验总的来说是一个安全操作， 但是心肌梗死和死亡还是有报道，发生 率是 1/2500 例运动试验。因此，需要正确 的临床评估以确定哪些患者能进行运动 试验。

运动试验绝对禁忌症 急性心肌梗死（ 2 天内） 高危不稳定心绞痛 未控制的伴有临床症状或血流动力学紊乱的心律 失常 有症状的严重主动脉狭窄 未控制的症状性心力衰竭 急性肺栓塞或肺梗死 急性心肌炎或心包炎 急性主动脉夹层分离

相对禁忌症 冠状动脉左主干狭窄 中度狭窄的瓣膜性心脏病 电解质紊乱 严重的高血压（收缩压 >200mmHg 和 / 或舒张压 >110mmHg ） 快速性心律失常或缓慢性心律失常 肥厚性心肌病或其它流出道梗阻性心脏病 精神或体力障碍而不能进行运动试验 高度房室传导阻滞

运动试验终止绝对指征 运动试验中收缩压下降超过基础血压值 10mmHg ， 并伴有其它心肌缺血迹象 中重度心绞痛 逐渐加重的神经系统症状（如：共济失调、眩晕 或晕厥前期） 低灌注体征（紫绀或苍白） 操作障碍而难以监测 ECG 或收缩压 受试者要求终止运动 持续性室性心动过速 导联 ST 段升高 ≥ 1.0mm

相对指征（一） 运动试验中收缩压下降超过基础血压值 10mmHg ，但不伴有其它心肌缺血迹象 ST 段或 QRS 波改变，如 ST 段水平型或下 垂型压低 >2mm 或明显的电轴偏移 非持续性室性心动过速的心律失常，包 括多源性室性早搏、短阵室速、室上性 心动过速、传导阻滞或缓慢性心律失常

相对指征（二） 乏力、呼吸困难、腿痉挛、跛脚 发生束支传导阻滞或心室内传导阻滞而 难以与室性心动过速区别 胸痛增加 高血压反应（无明显的症状，但收缩压 >250mmHg 和 / 或舒张压 >115mmHg ）

运动试验结果的分析 包括运动能力、临床、血流动力学和 ECG 反应。 缺血性胸痛，特别导致运动试验终止的心绞痛 是很有临床意义的。 异常的运动能力、运动时收缩压反应和心率反 应是重要的发现。 最重要的 ECG 发现是 ST 段压低和抬高。对运动 试验阳性的最常用的分析手段是观察 ECG 的 J 点后 60 ～ 80ms 的 ST 段水平性 / 下垂性压低或抬 高是否 ≥ 1mm 。 上斜性 ST 段压低应考虑为临界状态或阴性结果。

运动试验的效价比 从相对价格比单位看，与运动平板试验 相比，运动 UCG 至少是运动平板试验的 2.1 倍，运动单光子发射计算机断层心肌 显像（ single-photon emission computed tomography ， SPECT ）是 5.7 倍，冠脉造 影是 21.7 倍。然而，当运动试验不能提供 准确的临床信息时，往往要借助于进一 步的影象学检查。

运动试验对 CAD 的诊断

I 级：成年患者（包括完全性右束支传导 阻滞、休息时 ST 段＜ 1mm 者）根据年龄、 性别和症状具有 CAD 中度可能概率者 IIa 级：血管痉挛性心绞痛患者 IIb 级： 1 ）根据年龄、症状和性别， CAD 高度可能概率患者； 2 ）根据年龄、症状 和性别， CAD 低度可能概率患者； 3 ）基 础 ECG 的 ST 段压低小于 1mm 和服狄高辛 患者； 4 ） ECG 提示 LVH 和基础 ECG 的 ST 段压低小于 1mm 患者

III 级 伴有下列基础 ECG 异常的患者： 预激综合征 心室起搏心律 休息时 ECG 的 ST 段压低大于 1mm 完全性 LBBB 心肌梗死或冠脉造影已证实为 CAD 患者

预测概率 临床医师对 CAD 的预测是以病史（包括 年龄、性别和胸痛的特征）、体检和最 初的试验、和临床医师的经验为依据。 典型的心绞痛使预测的概率明显地提高， 而运动试验并不能显著改变预测概率。 然而，一个 50 岁的男性或 60 岁女性患者 的非典型或可疑心绞痛的 CAD 概率约 50% ，在这些中度预测概率的患者中运 动试验是非常有用的，因为这些试验结 果对诊断结果有极大的参考价值。

典型的心绞痛 1 ）胸骨下疼痛或不适； 2 ）由运动或情 绪紧张诱发； 3 ）通过休息和 / 或硝酸甘油 缓解。 非典型的或可疑心绞痛可以表现为缺少 上述三个典型心绞痛特征之一的胸痛或 不适。

运动试验的敏感性和特异性 敏感性指 CAD 患者经运动试验发现异常 的百分比。 特异性是指无 CAD 者运动试验正常的百 分比。

影响敏感性与特异性的因素 敏感性与特异性是负相关 受被试验的群体所影响 由选择的 CUT POINT 所决定。

标准运动试验的诊断准确性 评价运动试验结果的可信性有一定的标准。大 多数的研究不能满足这些标准。 许多研究被临床事件所影响，如谁被研究。 147 个报道的 Meta 分析包括经历了冠脉造影和 运动试验的 个患者，平均敏感性是 68% ， 平均特异性是 77% 。 其中仅仅 58 个研究（ 病例）去除了陈旧 性心梗，平均敏感性 67% 和特异性 72% 。 少数研究严格设计，满足了判断可信性的主要 标准。结果： ST 段水平或下垂性压低 1mm 的敏 感性和特异性是 50% 和 90% 。

某些影响运动试验结果的因素

狄高辛 狄高辛在运动试验时可产生异常的 ST 段 反应。这一异常的 ST 段压低的发生率在 所研究的健康人中是 25-40% ，并直接与 年龄有关。需要检查前停药两周，以减 轻药物对复极的作用。

LVH 伴复极异常 ECG 的异常使运动试验的特异性降低， 但是敏感性不受影响。因此，标准的运 动试验仍然可以是首选的试验，仅仅在 患者有异常的结果时需要进一步的检查。

休息 ST 段压低 休息 ST 段压低已证实对 CAD 患者是一个 预测心脏事件的标志。研究显示，男性 患者中的 10% 有持续的休息 ST 段压低， 这些患者的严重冠心病的发生率（ 30% ） 是无休息 ST 段压低者（ 16% ）的两倍。 运动诱发的 ST 段的 2mm 的降低或恢复阶 段的 1mm 及以上的下垂性 ST 段降低是诊 断 CAD 非常特异的指标（敏感性 67% ， 特异性 80% ）。

LBBB LBBB 在运动试验中常常诱导的 ST 段压低， 和心肌缺血无关。即使 ST 段压低超过 1mm ，也可发生于正常人。在 LBBB 不存 在 ST 段压低多少既有诊断意义的标准。

RBBB RBBB （在 V1-V3 导联）常常在运动试验 诱导 ST 段压低，和心肌缺血无关。但是， 在左胸导联（ V5 和 V6 ）或下肢导联（ II 和 aVF ）出现 ST 段压低，试验的特征类 似于正常休息 ECG 。 RBBB 的存在并不显 示降低了运动试验对心肌缺血的敏感性、 特异性或预测价值。

β 阻滞剂治疗 β 阻滞剂对运动最大心率有明显的作用， 但是对可能的 CAD 评价并无显著影响。 常规运动试验，没有必要在患者可能有 心肌缺血或高血压时，冒险试验前停药。 但是， β 阻滞剂由于不适当的心率反应， 可减少运动试验的诊断或预后判断价值。 如果因为运动试验而决定停 β 阻滞剂，应 注意避免停药导致的心绞痛症状或高血 压加重。

其它药物 许多药物包括抗高血压药物、血管扩张 药能通过改变血压的血流动力学反应而 影响试验过程。 急性硝酸酯类药物的应用能减轻心肌缺 血有关的心绞痛和 ST 段的降低。 Flecainide （氟卡尼）和运动诱导的 VT 有 关。

心房复极 心房复极波方向 P 波相反，可延伸到 ST 段 和 T 波。在运动期间扩大的心房复极波能 引起非缺血性 ST 段压低。 这种假阳性的运动试验存在较高的高峰 运动心率，无运动诱导的胸痛，和下壁 导联 PR 段的明显下垂。

运动试验时 几种 ECG 波群改变意义

右侧胸导联 一个新的研究发现，运动试验中采用标准 12 导联、右心导联和 thallium-201 心肌显像 检查了 245 个患者，发现与冠脉造影证实的 CAD 比较，有 66 、 92 、 93% 的敏感性和 88 、 88 、 82% 的特异性。但是，研究的对象是 高 CAD 人群，委员会不推荐采用右心导联， 除非这些结果被其他研究者证实。

上斜性 ST 段压低 下垂性 ST 段压低是比水平性 ST 段压低更 强的 CAD 预测指标，两者比上斜性 ST 段 压低更有预测作用。 但是缓慢上斜性 ST 段压低（斜率 <1mV/s ） 可能有更高的 CAD 概率。假如缓慢上升 的斜率作为异常发现的标准，虽然敏感 性增高，运动试验的特异性将下降。 委员会建议使用更常用的阳性试验标准： 水平型或下垂型 ST 段压低 1mm 。

ST 段抬高（一） 早期复极综合征是一种常见的在正常人 中存在的休息 ST 段抬高。 运动试验诱导 ST 段抬高常常根据基础 ST 段水平确定。 Q 波性心梗后 ST 段抬高相对多见，无 Q 波 导联 ST 段抬高仅发生 1/1000 。 在正常 ECG 中 ST 段抬高反映了透壁性心 肌缺血，其发生率 0.1% ，提示致心律失 常性和局限性缺血。

ST 段抬高（二） 在 V2 到 V4 导联：提示冠脉左前降支累及 在侧壁导联：左回旋支和对角支被累及 在 II 、 III 、 aVF 导联：右冠脉被累及。 当 ECG 显示陈旧性心梗的 Q 波时， ST 段 抬高的意义有争议。某些研究提示 ST 段 抬高是由室壁运动异常所致。其他研究 发现是陈旧性梗死部位残余成活细胞的 一个标志。

R 波改变 运动试验中许多因素影响 R 波幅度反应，这一 反应无诊断意义。 典型状态下， R 波幅度在次极量运动（或心率 130bpm ）时从休息状态下增加，然后在极量运 动时到达最小。 如果患者受客观体征或症状限制而不能达到极 量运动，将显示 R 波幅度从休息时增加到运动 终点。因此，运动试验诱导的 R 波幅度改变无 独立的预测能力，但是与 CAD 有关，因为反映 了患者的运动能力下降。

ST- 心率校正 被建议用于增加运动试验的诊断准确性。 一种方法是 ST 段相对于心率的最大斜率。 第二种技术，即 ST/HR 指数。研究较多， 但有一定的局限性，因为健康人有相对 高的心率，而患者的心率相对较低，这 造成健康者的 ST/HR 指数较低，和患者 的 ST/HR 指数较高。 目前， ST/HR 指数或斜率并证实发现比 简单的 ST 段测量更准确。