糖尿病实验室检查 的理解和应用 北京同仁医院内分泌科袁申元

病 例 1病 例 1  男性、 74 岁，患糖尿病 7 年。 1 年来接受胰岛 素治疗，为征求治疗方案是否正确而就诊。  患者坚持合理饮食和每天运动  目前治疗：每天注射诺和灵 30R14 单位，于中 餐前 30 分皮下注射一次。没有服用其他任何 药物。  血压正常，心肺腹无异常发现  医生认为这种治疗方法不可理解？  首诊医生应该怎么做 ?

从实验室检查结果分析  应做哪些实验室检查 ?  应该怎样分析检查结果 ?  怎样回答病人？  这种特殊的治疗方法可以吗？

首诊需要检查项目  空腹血糖（ FBG ）、餐后 2h 血糖（ PBG ）  糖化血红蛋白（ HbA1c ）  尿常规  尿微量白蛋白  肝肾功能、血脂或生化常规  胰岛功能检查（胰岛素或 C 肽释放试验）  其他包括：血压 心电图 眼底

查血糖的目的  了解血糖升高的程度  老年人特别容易空腹血糖不太高而餐后血糖 很高  便于选择用药种类

血红蛋白的糖基化 Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin

成人糖化和非糖化的血红蛋白 Hb HbA0 HbA1 HbA1a HbA1bHbA1c HbA (  ßß) HbA2 (  ) HbF (  ) 97%0.5%2.5% Adult HbFetal Hb Non- glycated Glycated Is increased in patients with ß-thalassemia, while HbA1c is reduced; in this case GHb should be measured 6% 94% - main glycohemoglobin - used since > 20 years for glycemic control with HPLC 5% A1a and A1b: concentration very low

HbA 1c 形成的动力学  寿命： 120 days.  50% 的 HbA1c 值与过去 30 天内的平均血糖 水平相关  40% 的 HbA1c 值与过去 31 － 90 天平均血 糖水平相关.  只有 10% HbA 1c 与 过去 91 － 120 天平均 血糖水平相关.

平均血糖水平平均血糖水平 (mg/dl) 糖化血红蛋白水平糖化血红蛋白水平 （%）（%） 糖化血红蛋白每变化 1% 所对应的平均 血糖的变化为 30mg/dl.

尿常规  尿常规主要了解酮体和尿蛋白是否阳性？ 有无泌尿系感染？是否有慢性肾炎？ 尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？ 尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？ 尿白蛋白可分为：正常 微量白蛋白尿 大量（临床）白蛋白尿

尿微量白蛋白测定 尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿蛋白 阳性与尿白蛋白是否一致？ 正常 微量白蛋白尿 大量（临床）白蛋白尿 微量白蛋 0-< ＞ 200 白排泄率 微克 / 分 尿白蛋白 0-< ＞ 300 肌苷 / 微克 /mg

肝肾功能、血脂或生化常规  了解肝肾功能，为便于选用药物 肝功异常的意义？脂肪肝？肝炎？ 磺脲类慎用 肾功异常？有无糖尿病肾病？能否用双胍类药？  了解血脂谱，以确定是否要用降脂药？舒降之？ 力平脂？血脂康？  生化常规可以了解尿酸的高低？痛风？心肌酶及 钾钠氯的水平，低钾要注意继发性高血压！

胰岛功能检查 胰岛素或 C 肽释放试验  方法：空腹静脉取血后，进食 2 两面粉作成的 馒头， 5 分钟吃完，可喝 300ml 水，吃第一口 记时间，其后 30 分、 60 分、 120 分各静脉取 血检查胰岛素及 C 肽。  注射胰岛素的患者只查 C 肽不查胰岛素

胰岛素与 C 肽  两者都由胰腺 β 细胞以等分子方式分泌  正常人每天分泌胰岛素约 48 个单位  进餐后胰岛素早相分泌在 分钟  2 型糖尿病时胰岛素分泌高峰后延  2 型糖尿病早期可呈现高胰岛素血症，反映存 在胰岛素抵抗  2 型糖尿病 6 年后可出现胰岛素分泌低下，反 映胰岛功能低下

正常人的胰岛素分泌特点 Po lonsky KS et. al N. Engl. J. Med 胰腺胰岛素分泌胰腺胰岛素分泌 pmol/min 时间

快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应

2 型糖尿病者静注葡萄糖 后的血浆胰岛素应答减低 Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med 型糖尿病 - 健康对照 IRI µU/ml 分钟 精氨酸 2.5g 葡萄糖 20g

正常值 （同仁内分泌实验室）  胰岛素 （ ｕ I Ｕ /ml ） C 肽 （ ng/ml ） 空腹 餐后 2h 空腹 餐后 2h

血 压血 压  糖尿病患者大约 50% 有高血压  如果原来血压不高，后来发生高血压，要注 意是否有糖尿病肾病  原来就有高血压者，要鉴别是原发还是继发 性高血压

心电图及眼底  每个病人都应做心电图，以了解有无冠心病 及心律失常  1 型糖尿病诊断后 5 年应查眼底； 2 型糖尿病诊 断后应及时做眼底检查，以了解是否合并糖 尿病视网膜病变

血糖检查的时间 1. 规范化空腹血糖检查的时间应当是 空腹 8-12 小时后早晨 6-8 点取血， 2. 餐后 2 小时血糖测定是以第一口进食 计时后 2 小时取血。 血糖控制不稳定的原因往往是进餐 量和种类、运动量和种类及用药剂量 之间未达到最佳匹配。

 方法 1. 检测时间：空腹、早、中、晚三餐餐后 2 小时 血糖 2. 血糖控制较好 / 稳定的患者：通常每周 1 次， 轮流测空腹、早、中、晚三餐餐后 2 小时血糖， 持续稳定的患者还可减少检测次数 3. 血糖控制较差 / 不稳定或伴随其他疾病的患者： 每天根据病情增加检测血糖次数直至达到控 制目标，用胰岛素治疗者应遵循医生测血糖 的指导。

患者的病情观察及护理指导 除血糖监测外，为全面了解血糖控制 水平及防治并发症发展： 糖化血红蛋白 每 3 ～ 6 个月一次 尿微量白蛋白 每 6 ～ 12 个月一次 血脂 每 6 ～ 12 个月一次 肝肾功能 每年一次 心电图 每 6 ～ 12 月一次 眼底 每年检查一次（散瞳）

实验室检查  FBG5.6mmol/l ， PBG （早） 6.1mmol/l （中） 7.2mmol/l （晚） 5.8mmol/l  糖化血红蛋白 5.5% ，血压正常  尿微量白蛋白 5.6 微克 / 分  FC 肽 1.1 ng/ml ， 2hC 肽 1.6 ng/ml  眼底检查正常

对病人的分析  此病人是治疗方法是否可取 ?

病 例 2病 例 2  张 ×× ，女 29 岁，已婚。因半年多来 体重下降 20 多斤，来门诊就诊，无明 显多饮、多尿及多食，无心慌 气短 多汗，怕热 烦躁。  请问在病史上还应问什么？

病 史病 史  有无手抖？大便次数多少次 / 日 ?  父亲 母亲 有无糖尿病？  如已有孩子，出生体重大于 8 斤吗 ?  得病前有什么特殊诱因？  夜间小便几次？下肢凉，麻，疼吗 ?

检 查检 查  身高 1.65 米，体重 50 公斤 BMI18.3, BP110/70 mmHg ，眼征（ - ），甲状 腺不大，心率 76 次 / 分、 心肺腹正常， 下肢不肿

实验室检查  FBG13.8mmol/ L ， PBG2h mmol/ L  尿酮体三次 均（＋＋＋）  HbA1c 11.5%  FINS 2.8µ 单位 /ml ， 2hINS 3.9µ 单位 /ml  GAD 抗体（ - ）  请讨论诊断？

成人晚发 1 型糖尿病 (LADA) 治 疗  诺和灵 30R 16 — 11µ Bid  拜糖平 50mg 中午 qd  每周测血糖 5 次 FBG 5.1 mmol/L PBG 早 5.6 、中 7.1 、晚 5.9mmol/L 。一月后改诺和 灵 30R 为 13—11µ Bid  FBG4.9 ， PBG5.2 、 6.4 、 5.8mmol/L  两月后, 糖化血红蛋白 6.9%

讨 论  此病人为何胰岛素可以减量？  糖化血红蛋白是否达标？  糖化血红蛋白反映什么，它和血糖间 的关系是怎样的？

病 例病 例  冯 ×× 女 65 岁，糖尿病已六年，治疗不 规范，也未及时检测血糖。一月来外阴 剧烈搔痒。 FBG15.4mmol/L ，去某医院 内分泌科就诊，检查 HbA1c 为 8.6%. 病人 不发烧，夜尿 4-5 次，下肢麻木及发凉已 半年，但未破溃过

问 题问 题  病史还应问些什么？

补充病史  是否生过 8 斤以上的巨大胎儿  家中还有谁患糖尿病？  眼前是否有黑影？  有无高血压？有无心前区疼痛？  有无头晕、视物旋转感、恶心、吐？

应做什么检查  查肝肾功能、血脂  查尿常规  尿微量白蛋白  心电图

检查结果  BP180/110mmHg ，身高 151cm 、体重 64Kg ，双颈动脉杂音呈吹风样Ⅲ级，心率 80 次 / 分，律整，双肺（ - ） 腹部无异常， 双足背动脉弱  尿常规示尿蛋白（＋＋），尿镜检正常, 尿 微量白蛋白 280( 微克 / 分 )  肝肾功能正常  心电图示完全性左束支传导阻滞

问 题问 题  请说出完整的诊断？

诊 断  1. 高血压病三级，很高危  2. 2 型糖尿病 末梢神经炎 糖尿病肾病四期可能性大（ UAER280µg/ 分） 糖尿病视网膜病变？  3. 冠心病  4. 动脉硬化，血脂异常  5. 老年性阴道炎？

治 疗  诺和灵 30R 早 10µ— 晚 8µ 皮下 AC30 分  格华止 0.25—0.5—0.25g tid  蒙诺 10mg qd  鲁南欣康 20mg tid  倍他乐克 25mg bid  怡开 120µ tid ，弥可保 500µg tid  请妇科治疗阴道炎

病 例 3病 例 3  余某、男, 32 岁，发现糖尿病 3 年，未 正规治疗，近来因无力而就诊，无手足 麻木，夜尿 1 次，否认糖尿病家族史。  查体：身高 1.82 米，体重 115 公斤，血 压 110/70mmHg ，心肺腹未见异常。  应做哪些实验室检查？

实验室检查  FBG 12.3 、 PBG18.2mmol/l  HbA1c 10.2% ，尿常规检查无异常  尿微量白蛋白 86 ( 微克 / 分 )  胰岛素 （ ｕ I Ｕ /ml ） C 肽 （ ng/ml ） 空腹 餐后 2h 空腹 餐后 2h  甘油三脂 3.4mmol/l  眼底检查正常

此病人的诊断  2 型糖尿病  是否合并代谢综合征请讨论？  尿微量白蛋白高怎样解释？

初步诊断  2 型糖尿病 糖尿病肾病 III 期 高甘油三脂血症  高胰岛素血症 ( 合并代谢综合征 )

治 疗治 疗  饮食治疗, 适当运动 — 减重 5%  二甲双胍 ( 格华止 )2 克 / 日  拜糖平 100mg/tid  罗格列酮 ( 文迪亚 4-8mg/ 天 )  蒙诺 10mg/ 天

小 结小 结  社区全科医生应学会运用实验室检查结 果，辅助我们的诊断  也要用正确的实验室检查结果，指导我 们的治疗方案  更要发现实验室检查是否正确  正确的实验室检查有助于我们对特殊病 人的特殊治疗