呼 吸 系 统 疾 病 呼 吸 系 统 疾 病

肺炎 (pneumonia).

肺炎定义：是指终末气道、肺泡 和肺间质的炎症。细菌性肺炎 是最常见的肺炎，也是最常见 的感染性疾病之一。

一、分类 （一）细菌性 肺炎（最常见） 可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球 菌、甲型溶血性链球菌、肺炎等。 可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球 菌、甲型溶血性链球菌、肺炎等。（二）病毒性肺炎 冠状病毒、腺病毒 、 呼吸道合胞病 毒 、 流感病毒 等 。 冠状病毒、腺病毒 、 呼吸道合胞病 毒 、 流感病毒 等 。 （三）其他病原菌所至肺炎. 如支原体、 军团菌、衣原体等。 （四）物理化学肺炎 。

肺炎链球菌肺炎 (streptococcus pneumonia)

概 述 肺炎球菌或肺炎链球菌 (streptococcus pneumoniae) 所引 起。临床起病急骤，以高热、寒 战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。 X 线胸片呈肺段或肺叶急性炎性改 变。 肺炎球菌或肺炎链球菌 (streptococcus pneumoniae) 所引 起。临床起病急骤，以高热、寒 战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。 X 线胸片呈肺段或肺叶急性炎性改 变。

病因 发病机理 病理 一、病因 1 、肺炎球菌 二、发病机制 1 、以冬季与初春多，常与呼吸道病毒感 染相平行。 2 、患者常为健康的青壮年与婴幼儿。 3 肺泡壁水肿，纤维素渗出， RBC 、 WBC 渗出，累及几个肺段或整个肺叶。

三、病理分期 1 、充血期 2 、红肝变期 3 、灰肝变期 4 、消散期

大叶性肺炎红色肝样变期

X 光肺叶密度增高 肺叶实变

大叶性肺炎灰色肝样变期（固定后）

临床表现 一、诱因 受凉、淋雨、疲劳、醉酒、 麻醉、病毒感染 受凉、淋雨、疲劳、醉酒、 麻醉、病毒感染二、前驱症状 多日上呼吸道感染史 多日上呼吸道感染史

三、症状 1 、起病多急骤、高热、寒战、 全身肌肉酸痛，体温在数小时 内升至 度，高峰在下午 或傍晚，或呈稽留热，脉率快。 2 、患侧胸痛，可放射至胸部或 腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。 痰少，可带血或呈铁锈色。

四、体征全身体征 1 、急性病容，面颊绯红，鼻 翼扇动，皮 肤灼热干燥、口 角及鼻周有单纯疱疹； 2 、病变广泛者紫绀； 3 、有感染中毒症可出现皮肤、 粘膜出血点，巩膜黄染；

4 、累及脑膜可有颈抵抗及病理反 射； 5 、心率快，可有心律不齐； 6 、重症患者肠胀气，上腹部压痛； 7 、严重感染时可伴发休克、 ARDS 、及神经精神症状，表现 神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜 睡、谵妄、昏迷等。

肺部体征 早期肺部体征无明显异常。 早期肺部体征无明显异常。 肺实变时有叩浊、触觉语颤增 强、支气管呼吸音。 肺实变时有叩浊、触觉语颤增 强、支气管呼吸音。 消散期可闻及湿罗音。 消散期可闻及湿罗音。

自然病程大致 1--2W 。 自然病程大致 1--2W 。 使用有效的抗生素可使体温 1--3 天内恢复正常。 使用有效的抗生素可使体温 1--3 天内恢复正常。

并发症（现已少见） 1 、感染性休克 严重感染中毒症易患。尤其是老年 人。肺部症状不突出。 严重感染中毒症易患。尤其是老年 人。肺部症状不突出。 2 、胸膜炎、脓胸。 3 、脑膜炎。 4 、心包炎。 5 、关节炎。

实验室检查 1 、血常规 WBC10--20x10 9 /L, 中性粒细胞 (S)>80%, 核 左移, 细胞内可见中毒颗粒。 WBC10--20x10 9 /L, 中性粒细胞 (S)>80%, 核 左移, 细胞内可见中毒颗粒。 年老体弱、酗酒、免疫功能低下者 WBC 可不增高，但 S 仍高。 年老体弱、酗酒、免疫功能低下者 WBC 可不增高，但 S 仍高。

2 痰标本检查细菌 痰标本送检注意事项： 漱口后取痰 漱口后取痰 取深部咳出的脓性或铁锈色痰 取深部咳出的脓性或铁锈色痰

X 线检查 1 、早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。 2 、实变期 实变阴影中可见支气管气道征， 肋膈角可有少量胸腔积液征。 3 、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。 多数在起病 3--4W 完全消散。老年患者病 灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。

右上大叶性肺炎（正位）

右上大叶性肺炎（侧位）

右上大叶性肺炎（消散期）

右肺中叶大叶性肺炎（正位）

右肺中叶大叶性肺炎（侧位）

诊断和鉴别诊断 诊断 1 、症状 2 、体征 3 、 X 线检查 4 、病原体检测 ---- 主要依据 年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶 性肺炎改变者，临床表现常不典型。 年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶 性肺炎改变者，临床表现常不典型。

鉴别诊断 1 、肺结核：干酪性肺炎 2 、肺癌：阻塞性肺炎 3 、急性肺脓肿：早期 4 、非感染性肺部浸润：非间质 纤维化、肺水肿、肺不张。

治疗 一 、 抗菌药物治疗 1 、首选青霉素 G 成年轻症 240 万 u/d ， q8h im ；或普鲁卡 因青霉素 60 万 u ， q12h im 。 成年轻症 240 万 u/d ， q8h im ；或普鲁卡 因青霉素 60 万 u ， q12h im 。 稍重 240 万 u — 480 万 u/d ， ivgtt ， q6h 或 q8h 。 稍重 240 万 u — 480 万 u/d ， ivgtt ， q6h 或 q8h 。 重症及并发脑膜炎 1000 — 3000 万 u/d ， ivgtt ， q6h 。每次在一小时内点完。 重症及并发脑膜炎 1000 — 3000 万 u/d ， ivgtt ， q6h 。每次在一小时内点完。

2 、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株 感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头 孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用 万古霉素。 3 、抗菌药物标准疗程通常 14d ，或热退后 三天停药，或由 ivgtt 改为 po ，维持数日。

二、支持疗法 1 、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生 素。 2 、密切监测病情，注意防止休克。 3 、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿 司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、 脱水及干扰热型，导致临床判断错误。 4 、鼓励饮水 1--2/L ，确有失水者可输液， 保持尿比重 <1.020, 血 Na + <145mmol/L 。

5 、中等或重症患者（ PaO 2 <60mmHg 或发 绀 ) 应吸氧。 5 、中等或重症患者（ PaO 2 <60mmHg 或发 绀 ) 应吸氧。 6 、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。 7 、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁 食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。 8 、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定 5mg ， 禁用抑制呼吸的镇静药

三、并发症处理 1 、体温降而复升或 3 天后不降，应考虑 肺外感染，如脓胸、心包炎、或关节炎 等。其他原因还有耐青霉素的肺炎链球 菌或混合细菌感染、药物热、或并存其 他疾病。 2 、肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎可反 复出现。 3 、 % 伴发胸腔积液，应予以定性。 4 、 5% 并发脓胸，应积极排脓引流。

肺 癌 (lung cancer) 是一种来源于支气管粘膜 或肺泡上皮的恶性肿瘤. 又称 “ 支气管源性癌 ” 。 是一种来源于支气管粘膜 或肺泡上皮的恶性肿瘤. 又称 “ 支气管源性癌 ” 。

发病有关因素 发病有关因素 １、吸烟 : 是最重要且较肯定的 因素 ２、大气污染 : 大城市比乡村发 病率高。肺癌死亡率与空气中 3.4─ 苯并芘浓度成正比。

临床特点 ( 一 ) 眼观类型 １、中央型（肺门型）占６０－７ ０％

中央型肺癌

肺癌（中央型）

２、周边型（占３０－４０％）

肺癌（周边型）

３、弥漫型（少见，占２－５％） 源于肺泡或细支气管，无明 显肿块，癌呈弥漫分布，或为 密集的小结节、 颇似肺炎。 源于肺泡或细支气管，无明 显肿块，癌呈弥漫分布，或为 密集的小结节、 颇似肺炎。

肺癌（弥漫型）

肺癌的临床表现 １、癌组织压迫、阻塞支气管：反复肺部感 染，咳嗽、痰带血、胸痛、咯血、气急等 ２、癌浸润胸膜 → 血性胸水 ３、侵蚀食道 → 支气管食道瘘（呛咳） ４、压迫或侵蚀颈交感 神经及颈神经根 → 交感神经麻痹综合征 神经及颈神经根 → 交感神经麻痹综合征５、副肿瘤综合征（异位内分泌综合征）

转移及合并症 转移及合并症 肺癌早期即可有广泛的淋巴 道和血道转移。前者首先见于 支气管肺淋巴结， 后者常转移 到脑，肾上腺和骨等。 肺癌早期即可有广泛的淋巴 道和血道转移。前者首先见于 支气管肺淋巴结， 后者常转移 到脑，肾上腺和骨等。

肺癌直接蔓延侵犯胸膜

早期诊断 早期诊断 １、Ｘ线检查。２、痰细胞学检查。３、支气管镜检查及活检。

肺癌的治疗 1 手术治疗： 2 化学药物治疗： 小细胞癌对化疗最敏感，鳞癌次 之，腺癌最差。 小细胞癌对化疗最敏感，鳞癌次 之，腺癌最差。 3 放射治疗：放疗对小细胞癌效果最 好，鳞癌次之，腺癌最差。分根治 性和保守性。 4 其他