骨 质 疏 松 诊 断 进 展骨 质 疏 松 诊 断 进 展 山东省立医院 李茵茵

All of us will suffer osteoporosis if live long enough-women and men alike. （ Fujita 语 1997 ）

骨质疏松的研究历史 早在数千年前的希波拉底时代就认识到骨 骼变薄并且易于骨折的现象 近 50 年来才对骨质疏松本质进行了科学的 研究

骨质疏松的研究历史 1948 年 Albright 提出绝经后骨质疏松 (PMOP) 的雌 激素缺乏理论 20 世纪 60 年代 Nordin 开创了骨质疏松治疗的钙理 论时代 70 年代后许多新的制剂问世并用于骨质疏松的 治疗. 如降钙素（ 1970 ），活性维生素 D(1977)

老年骨质疏松的发病率（年龄  60 岁）： 男性： 14.6 % ; 女性： 61.8 % 老年人骨质疏松性骨折的发生率： 男性： 15.6 % ; 女性： 23.5 % 骨质疏松流行病学 ( 一 ) 我国的统计资料

骨质疏松的流行病学 ( 二 ) 全球有 2 亿人口罹患骨质疏松症 美国绝经妇女中预期有 1/4 将发生骨质疏松性骨折 欧洲 1999 年髋部骨折达 48.5 万余人 美国因骨质疏松性骨折住院治疗者达 40 万人, 另有 250 万人需接受门诊治疗

影响骨代谢的因素 先天 遗传、骨代谢相关基因（种族） 后天 营养、运动、药物、自然环境、 生活习惯及嗜好、手术

遗传基因 骨骼形态及容积 —— 个体发育大小, 骨骼生长、发育的进 程。 骨量储备及骨代谢过程。 骨的转换速率与转换形式。 成骨细胞、破骨细胞的分化，细胞功能及凋亡周期。 与骨代谢相关的细胞因子的生成及其功能。 钙调激素，受体基因及其活性（ CT 、 PTH 、 VitD3 ，雌激素， 雄性素，糖皮质激素等受体基因的调控）。 钙盐与其他营养物质的吸收利用。 人体力学结构与力学平衡，躯体运动与静态平衡以及骨与关 节受力方式。

骨质疏松的危险因素 年龄、性别 种族（白种人、亚洲人）、家族史、 体格（矮小、瘦弱） 营养因素（咖啡因过量、低钙）、 吸烟、嗜酒、 胃和小肠切除术、长期激素治疗、 办公室人员 缺乏运动

骨量的变化与年龄的关系 年龄（岁） 男性 女性 骨量骨量 老年骨质疏松 绝经后骨质疏松

所有骨折中，以髋部骨折后果最为严重 老年人骨质疏松最易导致髋部骨折，其发生率 20% 髋部骨折的老年人在 1 年内死于骨折后并发症 其余存活人群中， 50% 不能完全康复 老年骨质疏松严重性  在男性：高于前列腺癌  在女性：高于乳房癌、卵巢癌、子宫内膜癌的总和 Source: Summary Report on Osteoporosis in the European Community, 1998

老年骨质疏松及骨折的发病机理 户外活动减少，紫外线照射减少 维生素 D 摄入减少肝肾功能减退，羟化酶减少 1,25(OH) 2 VitD 3 减少 肌力下降，神经肌肉协调下降 血钙浓度下降 骨矿化减少 骨软化 骨脆性增加 甲状旁腺激素上升 骨吸收增加 骨形成减少 转化生长因子  下降 骨质疏松骨 折骨 折 Source: Calcif Tissue Int (1997) 60:100–105 易跌倒

临床表现 腰背疼痛 : 最常见、最主要 身长缩短，驼背 : 主要是椎体前部 骨折：其中以髋部骨折最为严重

骨质疏松症患者发生骨痛的情况 58.4% 41.6%

骨质疏松症患者发生骨折的情况 79.8% 20.2%

小梁骨骨再建过程步骤 ABCD HEFG

原发性骨质疏松的定义 骨量减少 骨微观结构退化为特征 骨强度减低 致使骨的脆性增加 易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病

原发性骨质疏松分类及特点 年龄 性别 病因 钙吸收 骨转换 病变骨类型 骨折常见部位 岁 女 雌激素下降 下降，丢失增加 以高转换为主 主要是松质骨 脊椎, 桡骨远端 > 65 岁 男 : 女 =1:2 1,25(OH) 2 D 3 合成下降 下降 以低转换为主 松质骨, 皮质骨同时 髋部 绝经后骨松 老年骨质疏松

骨质疏松诊断方法 ( 一 )  X 线摄片测量  光子吸收仪  双能 X 线骨密度吸收仪  Q-CT （定量 CT ）测量法  定量超声测量法  骨形态计量学测量法  定量磁共振（ QMR ） 骨量测定法

骨质疏松诊断方法 ( 二 )  X 线摄片测量 (RA): 早期骨密度定性、定量的唯一方 法，敏感度及准确度较差，用于骨松性骨折的诊断观察  单光子吸收法 (SPA): 设备小、易普及，可用于监测生 理及疾病状态下的骨密度变化，但不能解决软组织衰减 问题  双光子吸收法 (DPA): 适用于软组织较厚的部位, 如腰 椎, 检查时间长, 图像不清晰,80 年代末被 DEXA 取代

骨质疏松诊断方法 ( 三 )  双能 X 线吸收测定 (DEXA): 目前应用最为广泛 的测量 BMD 方法 ； DEXA 的最热点研究领域为评 价椎体形态，它可在提供定量骨密度分析的同时 进行快速自动的椎体形态评价，对骨退行性变和 腰椎骨折有重要的鉴别诊断作用，另一研究热点 为周围骨定量。设备较简便，可移动。

骨质疏松诊断方法 ( 四 )  定量 CT(QCT) ：它是唯一一种可以分别评估皮 质骨及松质骨密度的定量方法，缺点：辐射剂量大， 价格昂贵。  定量超声 (QUS) ： QUS 并不能作为 DEXA 的替 代方法

骨质疏松诊断方法 1 ）骨的合成代谢指标： PICP （ I 型原胶原羟基端延长 肽）， PINP （ I 型原胶原氨基端延长肽）， bALP （骨碱 性磷酸酶）， BGP （血清骨钙素）等 2 ）骨的分解代谢指标： HOP （尿羟脯氨酸）， PYD ， DPYD （ I 型胶原吡啶交联物）， TRAP （抗酒石酸酸性磷 酸梅），以及空腹尿钙 / 肌肝比值等 生化诊断方法

骨质疏松诊断标准 WHO 的 BMD 诊断分类： 正常： BMD≤ 骨峰值 （青年成人平均值） -1SD 骨量减少： BMD= 骨峰值（青年成人平均值） - （ 1SD-2.5SD) 骨质疏松： BMD< 骨峰值 -2.5SD 严重骨质疏松： BMD< 骨峰值 -2.5SD 同时, 伴有一处或多 处脆性骨折

药物治疗

Vit D 是机体的必需营养成分 及激素 1,25(OH) 2 D 3 促进肠道钙吸收的唯一激素 1,25(OH) 2 D 3 可促进肾脏对钙磷的重吸收 1,25(OH) 2 D 3 可反馈抑制甲状旁腺激素 (PTH) 的释放 1,25(OH) 2 D 3 可刺激破骨细胞的活性, 其结果是动员骨钙入血

1,25(OH) 2 D ug/d 1 纠正绝经后骨质疏松症患者的肠道钙吸收不良 对糖皮质激质造成的钙吸收不良疗效好 显著减少尿羟脯氨酸的排泄减少骨的重吸收

联合用药 维生素 D 与钙剂：钙剂量 <800mg/d 增加了肠道钙吸收，血钙升高，反馈减少了 PTH 的释放，降低了骨的转化率。另外可促进骨不完 全钙化区的完全钙化 维生素 D 与 PTH ： PTH<400~500U/ 日 显著增加骨质疏松患者脊柱小梁骨密度，但不伴 皮质骨密度的变化

维生素 D 的毒副作用及预防 维生素 D 3 中毒：高钙血症、高尿钙 —— 早期中毒 指征。 ( 尿钙排出量：女性 <200ug/d ，男性 <300ug/d 。 ) 饮食中钙 <800mg/d 增加饮水量

降钙素 可减少骨丢失，使骨密度增加， 密钙息：人工合成鲑鱼降钙素，活性比人高 倍，且作用持久

短期疗法：治疗骨质溶解所致的骨痛 1 周： 50~100 单位 / 日，肌注 2 周： 50~100 单位 / 隔日，肌注 第三天起效，第七天达最大疗效 长期疗法：治疗骨吸收 50~100 单位 / 隔日，肌注， 6 个月 6 个月之后，每周二次注射 50~100 单位 治疗时补充元素钙 600~1200mg/ 日，预防甲旁亢

氟化物 : 磷酸氟二钠（欧洲应用） 氟化物：直接刺激成骨细胞增生 氟化钠： 100% 肠道吸收，入血后氟沉淀于新骨 组织，增加骨强度，预防骨折 不良反应：胃肠道反应 外周关节疼痛 继发性钙缺失 禁忌症：消化道出血，消化性溃疡，胃炎；妊娠 后期及骨折末愈；中重度肾功能不全，骨软化症 患者

双磷酸盐类 是一类与钙有高度亲和力的人工合成化合物，抑 制骨吸收，增加骨量，骨密度，远期影响 : 对骨折 发生率尚不清楚 帮特林： 200mg/ 日，服药 30 天，停药 30 天为一周 期 天可： 10ug/ 日，服药期间不需间歇 同时补充足量钙剂 1000~1500mg/ 日，促进骨矿化， 避免骨软化症

不良反应：胃肠道反应，低热无力，肌肉酸痛， 可缓解 禁忌症：同氟化物

雌激素 绝经后妇女补充雌激素可明显减少骨折的发生 雌孕激素联合应用 注意：子宫内膜厚度，乳房检查