第十三章 鼻咽癌

内容  第一节 解剖和淋巴引流  第二节 病理分型  第三节 扩散方式  第四节 临床表现、诊断与分期  第五节 治疗原则  第六节 放射治疗方法  第七节 肿瘤残留或复发的处理  第八节 综合治疗  第九节 预后  第十节 放射反应及损伤  第十一节 鼻咽癌放射治疗后的随诊 Link to Link to Link to Link to Link to Link to Link to Link to Link to Link to Link to Link to Link to Link to Link to Link to Link to Link to Link to Link to Link to Link to

背景介绍  鼻咽癌 (nasopharyngeal carcinoma NPC) 在头 颈部恶性肿瘤中占首位；  我国的南方在广东、广西、福建、湖南、江西等 地为最高发区；  岁发病高峰年龄，男性多于女性；  有一定的种族易感性和家族高发倾向，与 EB 病 毒感染、环境致癌因素等都有相关关系。  治疗方法中以放射治疗最为有效，放疗后平均 5 年生存率为 50-60% ，早期可高达 80-90% 以上。

第一节 解剖和淋巴引流  鼻咽腔  咽旁间隙  淋巴引流

鼻咽腔 顶壁  顶壁：依附着颅底， 由蝶骨体和枕骨基底 部构成。

鼻咽腔 底壁  底壁：由部分软腭背 面构成，肿瘤极少原 发于此。

鼻咽腔 前壁  前壁：由双侧后鼻孔 和鼻中隔后缘组成。

鼻咽腔 后壁  后壁：紧贴第一、二 颈椎。

鼻咽腔 耳咽管隆突  侧壁：耳咽管开口， 与中耳相连，开口后 方有指状隆起，称耳 咽管隆突。在隆突后 与后壁交界处有一凹 陷称咽隐窝，深约 1cm ，肿瘤易由此以 侵至颅底，该区是鼻 咽癌最好发的部位 。 咽隐窝

鼻咽腔 顶壁 前壁 后壁 底壁 耳咽管隆突

咽旁间隙 1. 茎突前间隙：亦称茎突前区，内上方与咽隐窝为邻，顶 端为中颅窝底，对应卵圆孔、棘孔和蝶骨大翼，内侧与 咽筋膜相贴，下方与扁桃体的底对应。肿瘤侵及此间隙 时，可出现单一的三叉神经第三支麻痹症状，向前可侵 及翼板、翼腭窝、上颌窦、后壁，向下扩展到颞下窝、 颌下区、腮腺区。 2. 茎突后间隙：亦称为茎突后区或颈动脉鞘区。位于茎突 的内侧稍后方，上端与颅底骨的颈静脉孔、前内侧与咽 后间隙为邻，前外侧与茎突前间隙相毗邻。内有颈内动 脉、颈内静脉、 IV-XII 对颅神经、交感神经干 ( 颈上节 ) 及 颈深上淋巴结。 3. 咽后间隙：位于咽腔后壁正中，间隙上接颅底，下通入 后纵隔，前壁为颊前筋膜，后壁为椎前筋膜，中线处有 一纤维隔将此间隙分为左右两半，其内各有咽后淋巴结 内、外侧组，尤以外侧组更为明显，亦称为 Rouviere’s 淋巴结，位于枢椎椎体前缘、中线旁 cm ，相当于 孔突尖与同侧下颌骨角连线中点的深部。

咽旁间隙 图 鼻咽旁间隙横切面（鼻咽腔水平面） 图 鼻咽旁间隙（矢状面）

淋巴引流  鼻咽腔壁的淋巴网极为丰富，左右交叉。 主要淋巴管集中于侧壁的前后方，淋巴引 流入枢椎侧旁的咽后壁下纤维组织内的外 侧咽后淋巴结 (Rouviere 淋巴结 ) ，再绕颈 动脉鞘后方，进入颈深上淋巴结。鼻咽淋 巴管也可直接回流入颈深和副神经淋巴结 链。 Back

第二节 病理分型  大体分型  组织学分型

大体分型  菜花状型：呈大块状或形态不规则，表面高低不 平，常有坏死。  溃疡型：癌灶呈盘状凹陷，周围呈围堤状，表面 不规则突起。  结节型：鼻咽部局部隆起，边缘光滑，与正常组 织分界清楚。  粘膜下隆起型：鼻咽部表面光滑，局部隆起，基 底较宽。  浸润型：局部组织普遍性隆起，边界不清。

组织学分型  原位癌  浸润癌  微小浸润癌  鳞癌  泡状核细胞癌  未分化癌  腺癌 Back

第三节 扩散方式  直接扩展  颈淋巴结转移  血行转移

直接扩展  向前扩展  向下扩展  向两侧扩展  侵及翼腭窝  向上扩展  侵犯眼眶

颈淋巴结转移 图 鼻咽癌颈淋巴结转移好发部位

血行转移  鼻咽癌易发生血行转移，占初治患者的 10%- 13% ，死亡病例中远地转移率高达 45%-60% 。 病期越晚，远处转移的机会就越大。以骨转移最 多见，扁骨为最高发，其次为肺和肝转移，脑转 移较少见。鼻咽癌的远处转移除了骨、肺、肝、 脑等脏器外，还可以发生一些其它癌很少发生转 移的部位，如脾、甲状腺、心包、肾上腺等。已 有多脏器转移者可发生皮肤、皮下转移或骨髓内 侵犯。 Back

第四节 临床表现、诊断与分期  临床表现  诊断  分期

临床表现  五官症状  头痛  颈淋巴结肿大  颈运动障碍  张口困难  颅神经受损征象  其他体征  远处转移症状

诊断  临床征象  间接鼻咽镜或光导纤维镜检查  病理检查 （唯一的定性确诊手段 ）  影像学检查  血清免疫学检查

分期  我国目前最常用的分期为 1992 年全国鼻咽 癌福州会议重新修定的简称 “92 分期 ” 法  国际上常用的是 UICC （国际抗癌联盟） 分期 Back

第五节 治疗原则  鼻咽癌最适合、最有效的治疗手段应首选放射治 疗，包括初治病人和复发后再程放疗者。 1 ．对早期患者可给予单纯体外放射治疗，也可采用以 体外放射治疗为主，辅以腔内近距离放疗。 2 ．晚期患者应采取放疗与化疗综合治疗 ( 新辅助化疗或 同步化疗或放疗后化疗 ) 。 3 ．手术治疗鼻咽癌无法彻底清除原发灶及颈部转移灶， 达不到根治的目的，仅适用于放疗后鼻咽部局限性残 存病灶、颈部淋巴结残留或复发者，可作为一种补救 性措施，但绝不能作为初治手段。 4 ．其他辅助治疗方法有热疗、免疫增强剂、生物调节 剂、中医中药等。 Back

第六节 放射治疗方法  放射治疗原则  照射设野  照射剂量  分割照射方法  近距离照射  调强适形放疗 (IMRT)  立体定向放射治疗

放射治疗原则  以体外放疗为主，腔内近距离放疗为辅。另外有适形调 强放疗（可用于全程或后半程推量照射）和立体定向放 射补量。  外照射应选用高能射线 ( Coγ 线或 6-15MV 高能 X 线 ) ， 颈部淋巴区先用高能射线，再加电子线 (4-15MeV) 或深 部 X 线混合照射。鼻咽腔内近距离放疗可作为补充剂量 的一种方法，不能单独应用。  照射野范围应先大后小，采用多野、缩野、多方位投照 技术，在保证肿瘤组织高剂量的同时，尽量保护正常组 织。  个体化的放疗计划。 60

照射设野  照射靶区必须包括颅底、鼻咽腔及其邻近 结构和颈部淋巴引流区。  与设野有关的体表标志  常用照射野的设计

与设野有关的体表标志 图 颅底线体表标志图 鼻咽腔体表标志

与设野有关的体表标志 图 Rouviere’s 淋巴结体表标志 图 颅底诸骨孔体表标志

常用照射野的设计 图 面颈联合野

常用照射野的设计 图 面颈分野照射后，后界前移避开脊髓， 椎后以适当能量的电子束补量

图 耳前野 常用照射野的设计

常用照射野的设计 图 颅底野

常用照射野的设计 图 全颈前切线野图 全颈后切线野

常用照射野的设计 图 下颈锁骨上区常规切线野

照射剂量  鼻咽部： 60-70Gy/6-7 周  颅底：有颅神经侵犯或颅骨破坏时 Gy/8 周；无颅神经侵犯或颅骨破坏时， 60-70Gy/6-7 周  颈淋巴区：治疗剂量 60-80Gy/6-8 周；预 防剂量 50-55Gy/5-6 周

分割照射方法  常规分割照射 ( 即连续照射法 )  超分割照射法  同期小野加量加速超分割（即野中野照 射法）  分段照射法

近距离照射  鼻咽腔内近距离放射治疗是鼻咽癌外照射 后主要的补充治疗手段。适合治疗小的局 限性病灶或外照射后肿瘤残留者，绝对不 能单独治疗鼻咽癌。

调强适形放疗 (IMRT)  在鼻咽癌的治疗中引入调强适形放疗技术，目的 是力求提高放射治疗的治疗增益比，最大限度地 将放射线剂量集中到病变区 ( 靶区 ) 内，有效地杀 灭肿瘤细胞，使靶区周围正常组织、重要器官少 受或免受不必要的照射，从而提高肿瘤局部控制 率和生存率，改善患者的生存质量。  鼻咽癌的 IMRT 能保证靶区受到高剂量照射同时， 充分保护敏感器官，（特别是腮腺功能的优势）， 而且可操作性强，必将成为本世纪鼻咽癌放射治 疗的主流。

立体定向放射治疗  X 线 /γ 刀适应征： (1) 鼻咽癌首程根治量外照射后鼻咽部、咽旁间 隙有肿瘤残存或海绵窦、蝶窦及后组筛窦受 侵者的补充照射； (2) 鼻咽癌常规放疗一定剂量后加用 X/γ 刀治疗后 程加量； (3) 鼻咽癌复发患者。 Back

第七节 肿瘤残留或复发的处理  局部加量  化疗 ID 方案 、 TI 方案  手术 放疗后鼻咽原发灶和颈淋巴结残留  再程放疗

再程放疗  复发性鼻咽癌再程放疗的原则： 1. 设野以小野为主，多方位投照，剂量仍需达到 Gy 。 2. 复发性鼻咽癌再程放疗时，只需照射复发部位，一般 不作区域淋巴引流区的预防性照射。 3. 可选用外照射或外照射 + 近距离照射，最好采用调强 适形放疗或补充立体定向放射治疗。 4. 对于已出现脑、脊髓放射损伤的复发病人，不主张再 程常规外照射。 Back

第八节 综合治疗  鼻咽癌常用的化疗药物  常用的联合化疗方案  计划性化 / 放疗综合方式

鼻咽癌常用的化疗药物  鼻咽癌常用的药物有：顺铂 (DDP) 或卡铂 (CBP) 、 5- 氟尿嘧碇 (5-Fu) 、环磷酰胺 (CTX) 、博莱霉素 (BLM) 或平阳霉素 (PYM) 、 长春新碱 (VCR) 、阿霉素 (ADM) 或表阿霉 素 (EPI) 、泰素类等。联合用药优于单一用 药，多以 DDP 为主的化疗方案效果较好。 近年来的研究结果显示紫杉醇类药物的疗 效较好。

常用的联合化疗方案  常用方案有：  PF 方案（ DDP+5-FU ）  PFB 方案（ DDP+5-FU+BLM ）  PFA 方案（ DDP+5-FU+ADM ）  CBF 方案（ CTX+BLM+5-FU ）  EAP 方案 (VP16+ADM+DDP)  CAP 方案（ CTX+ADM+DDP ）  CAO 方案 (CTX+ADM+VCR)  CO 方案（ CTX+VCR ）  TP 方案 (Taxol+DDP)  TPF 方案 (Taxol+DDP+5-FU)

计划性化 / 放疗综合方式  计划性化疗、放疗不同的综合方式有：  ①诱导化疗 (Inductive chemotherapy) ；  ②同时化、放疗 (Concomitant chemoradiotherapy) ；  ③辅助化疗 (Adjuvant chemotherapy) 。 Back

第九节 预 后  疗效 早期 ( Ⅰ、Ⅱ期 ) 可达 76%-90% ，晚期 ( Ⅲ、Ⅳ期 ) 单纯放疗 的仅 22%-51% 。  影响预后的因素  年龄、性别  临床分期  病理类型  治疗方法  放疗技术 Back

第十节 放射反应及损伤  早期反应 1. 全身性反应 2. 口腔、口咽粘膜反应 3. 腮腺急性放射反应 4. 皮肤反应  晚期反应及损伤 1. 面颈部水肿 2. 口干 3. 中耳炎及听力减退 4. 张口困难 5. 放射性龋和颌骨坏死 6. 放射性脊髓病及颞叶脑病 7. 放射性颅神经损伤 Back

第十一节 鼻咽癌放疗后随诊  随诊频率  首次随诊根据不同情况可在 1-3 个月内，第 1-2 年每 3 个月随诊一次， 3-5 年内每 6 个月随诊一 次， 5 年以后每 12 个月随诊一次。  随诊项目  临床常规检查  辅助检查