鼻内窥镜下前颅底病变的处理 曹荣萍

概 述 近年来新兴的一门边缘学科，而结合内窥 镜技术的前颅底微创外科更是将前颅底疾 病的治疗推上了一个新的高度，使一直以 来难以切除的侵犯颅底的鼻腔或鼻窦肿瘤、 鼻腔神经胶质瘤、前颅底脑膜瘤、嗅沟瘤、 鼻腔脑膜脑膨出、鞍区肿瘤、侵入颅内的 鼻咽纤维血管瘤等颅底疾病的治疗成为可 能。鼻颅联合窥镜前颅底微创外科是近年 来新开创的微创技术。

前颅底解剖 下方 - 额窦、筛窦、蝶窦、鼻腔、眼眶； 上方 - 前颅窝，由额骨眶部、筛骨筛板、 蝶骨小翼、蝶骨体前部； 后界 - 蝶骨小翼后缘、前床突后缘、视 神经管颅口。

前颅底颅面观

前颅底与鼻窦关系

鼻内窥镜前颅底微创外科发展及历史 鼻内窥镜前颅底微创外科发展及历史

国 外国 外 1907 年 :Schloffer 首先采用经鼻腔途径切除垂体 瘤； 70 年代 :Messerklinger 创立了内窥镜鼻窦技术 ; 80 年代： Close 、 Stammberger 开始行鼻窦内 翻性乳头状瘤切除术、筛蝶进路视神经管减压术； 90 年代 : Kennedy 、 Papay 、 JaneKowski 开始 行脑脊液鼻漏，垂体瘤、鼻眶等疾病的治疗。

国 内 90 年代初：开始了内窥镜鼻窦手术 ; 1993 年：许庚、周兵等开始了脑脊液 鼻漏、垂体瘤、鼻眶等疾病的治疗。

鼻内窥镜前颅底手术可行性 解剖学角度分析； detail detail 临床技术和设备分析； detail detail 临床选择的病例分析； detail detail 影像学技术的发展。 detail detail

解 剖解 剖 鼻腔、鼻窦与前颅底为一板之隔的关 系； 前颅窝近颅底处重要解剖结构不多。 back back

临床病例选择 前颅底良性肿瘤，鼻腔鼻窦肿瘤侵犯 前颅底； 鼻脑膜脑膨出； 球后肿瘤； 脑脊液鼻漏； 异物 。 back back

临床技术和设备 鼻外科医生对前颅底解剖的了解； 鼻内镜手术技术的成熟； 先进的手术设备：优质的照明系统， 全方位视野的内镜，清晰的放大图象， 电动吸引切割器，双极电凝技术，术 中控制性低血压技术等。 back back

前颅底手术入路 （ 1 ） （ 1 ）额颞部冠状切口入路 （ 2 ）经额窦内板进路 （ 3 ）经眶上缘进路显露前颅底 （ 4 ）鼻侧切开术 （ 5 ）颅面联合入路 （ 6 ）鼻内窥镜前颅底入路

额颞部冠状切口入路 1973 年：由 Tessier 等首先创用。 1982 年： Derome 应用于神经外科，切除前 颅底肿瘤。

额颞部冠状切口入路

额颞部冠状切口入路前颅底术野显露

经额窦进路 1985 年： Colohan 应用额窦入路切除眶内 肿瘤获得成功。 1990 年： Persing 提出经额窦进入前颅底手 术入路，并以此入路切除前颅窝底肿瘤、 修补外伤性脑脊液鼻漏、 Willis 环前部动脉 瘤。

经额窦进路

经额窦入路掀开骨瓣进入颅内

经眶上缘进路显露前颅底 1913 年： Frazier 提出眶上缘显露前颅底病 变； 1987 年： Lesion 报道 3 例前颅底脑膜瘤和 15 例外伤后脑脊液鼻漏修补手术。

经眶上缘进路显露前颅底

颅面联合入路 1963 ： Ketcham 等首先报道侵犯颅内的鼻 窦肿瘤； 优点：视野大，暴露清楚，直视下手术， 安全可靠，易最大限度完整切除肿瘤，颅 底缺损易修补, 防止脑脊液漏和脑膜脑膨出。

颅面联合入路

鼻内窥镜前颅底入路

手术适应症 先天性：先天性鼻脑膜脑膨出 ; 外伤性：脑脊液鼻漏 异物 鼻腔鼻窦肿瘤 其他： 其他：球后肿瘤等。

术前准备 术前影像学检查； 术前鼻内镜检查； 设计周密的手术方案和计划； 取得病人、家属的理解和配合； 术前常规准备。

术中注意点 术中定位； 术中出血； 颅底骨质缺损修复； 熟练巧妙使用电动吸引切割器； 术后填塞物应浸有抗生素。

鼻内窥镜法 优 点手术视野清晰；组织损伤小；术后并发症少、恢复快；不受年龄限制；不影响面容。 缺 点 颅底缺损较大时手术困 难。

病 例 1 女性， 11 月； 出生后反复高热伴右鼻流清水； 检查：右鼻腔光滑新生物； 诊断：先天性脑膨出（鼻腔型）。

CT ：右侧筛顶 部骨质 缺损，有新生物突向 鼻腔。

MRI ： 额前部颅内含脑 脊液疝囊通过前颅 底颅骨缺损向下疝 入右侧鼻腔。

病 例 2病 例 2 男性， 5 岁； 出生时有呼吸困难，检查见鼻咽部有新生 物，以鼻息肉摘除； 经常有发高热、呼吸困难等； 2 年前出现右鼻流清水、鼻塞等症状； 检查：右鼻腔后鼻孔处有新生物； 诊断：先天性脑膨出（蝶咽型）。

CT ：鼻咽部 新生物，蝶 骨部分缺损。

MRI ：鼻咽部新生物， 蝶骨部分缺损，脑脊 液及视神经交叉疝入 囊内，突向鼻咽部及 后鼻 孔，垂体发育不 良，紧贴发育异常的 鞍背。

病 例 3病 例 3 患者女性， 68 岁，无明显诱因下出现左鼻 流清水一月，呈持续性，头低位时可见清 亮液体流出 ; 鼻内镜检查：左鼻腔顶部可见清亮液体流 出； 诊断：左脑脊液鼻漏。

CT: 蝶窦窦腔可见异常密度影

术 中术 中 鼻内镜下探查左鼻腔顶部有清亮液体流下； 切除中鼻甲，见内侧筛板处有清亮液体； 切除基板后见筛板前中 1/3 交界处有圆形缺 损，有清亮脑脊液呈搏动性溢出； 取肌肉和筋膜修补，纤维蛋白胶固定。

术 后术 后

病 例 4病 例 4 患者女性， 32 岁 ; 不明原因的左眼视力下降 10 个月 ; 影像学：左眼球后占位性病变 ; 检查：左眼球突出，左眼视力为 0.01 ，眼球 活动正常，无复试，眼底检查黄癍区未见 水肿，视乳头颞侧色略淡，乳头边界清 ; 鼻内窥镜检查：鼻腔未见明显异常； 诊断：左球后肿瘤（海绵状血管瘤）。

影像学 CT: 左眼球后眶间大小约 2.0 ㎝ ×1.6 ㎝ 的类圆形软组织密度影，密度较均匀， 增强扫描后异常密度影不均匀明显强 化，相应左侧视神经受压后向内上移 位，左侧内直肌及眼眶内壁亦轻度受 压。

影像学 MRI: 左眼球后视神 经旁见一大小约 2.0 ㎝ ×1.6 ㎝的类圆形 等信号病灶，内直 肌受压，增强后病 灶大部分明显强化 。

术 中术 中 鼻内镜下行中鼻甲、钩突切除； 暴露纸样板后切除纸样板，切开眶骨膜； 吸割器吸除部分眶内脂肪，暴露肿瘤； 分离肿瘤周围组织，完整摘除肿瘤。

术 后