颅脑损伤合并颅神经损伤的临床表现

十二对颅神经 颅神经损伤多 系颅底骨折所 致，或因脑干 损伤累及颅神 经核，或继发 于颅内高压

Ⅰ神经损伤： 连接脑的部位：端脑 进出颅腔部位：筛板 原因：颅前窝骨折 --- 波及筛板 临床表现：常有筛骨 骨折或额底脑挫伤表 现：如脑脊液漏、一 侧或双侧嗅觉部分或 完全丧失

临床表现：（ 1 ）伤后即出现视力下降甚至失明，直接光反射消 失，间接光反射正常。（ 2 ）若视交叉部受损，蝶鞍骨折直接累 及视交叉, 或将来自前交通动脉的视交叉营养动脉撕裂, 产生继 发性损害出现双眼视力受损，视野缺损。 动眼神经损伤与视神经损伤的鉴别：视神经损伤：瞳孔散大侧 直接光反射消失，间接光反射和集合反射存在。动眼神经损伤 ：瞳孔散大，集合反射消失，直接间接对光反射迟钝或消失。 Ⅱ视神经损伤 连接脑的部位：间脑 进出颅腔部位：视神 经管 原因：常伴有累及眶 尖和视神经管的前、 中颅窝骨折。

Ⅲ动眼神经损伤 连接脑的部位：中脑 进出颅腔部位：眶上裂 原因：眶尖或眶顶骨折 临床表现：上睑下垂，睑裂变 小 瞳孔散大，光反射消失、眼 球偏向外下方, 复视 动眼神经损伤必须与小脑幕切迹疝相鉴别：外伤 后动眼神经损伤，伤后即出现同侧瞳孔散大，直 接与间接光反射消失，同时并相应眼肌麻痹而无 意识障碍；头部外伤后颅内高压脑疝 — 小脑幕切 迹疝的瞳孔改变，早期患侧瞳孔暂时缩小，光反 射迟钝，继而瞳孔散大，光反射消失，晚期双侧 瞳孔散大伴有昏迷

IV 滑车神经损伤 连接脑的部位：中脑 进出颅腔部位：眶上裂 原因：颅前窝骨折 临床表现：向下凝视时出现复视

V 三叉神经损伤 连接脑的部位：脑桥 进出颅腔部位： 眼支 眶上裂 上颌支 ---- 圆孔 下颌支 ---- 卵圆孔 原因：颅中窝骨折、 或因颌面部骨折累及 其分支眶上神经或眶 下神经所致 临床表现：三叉神经损伤可见角膜反射消失（三叉神 经 - 眼支）、面部感觉障碍（三叉神经 — 下颌神经 --- 颊 神经）、咀嚼无力（三叉神经 --- 下颌神经 --- 肌支）， 偶有三叉神经痛。

VI 连接脑的部位：脑桥 进出颅腔部位：眶上裂 原因：颅前窝、颅中窝骨折 临床表现：损伤可致受损侧眼球外展受限、眼球内斜 外展神经损伤可引起患侧眼球内斜，外展受限，双眼 向患侧注视时出现复视 病案 1 ：吴某，女， 5 岁，因高处坠落至昏迷 2 小时于 2008 年 3 月 29 日 11am 入院。 PE ：浅昏迷， GCS6 分，左 侧眶周青紫肿胀，瞳孔圆形等大，直径 3mm 。初步诊 断： 1. 右颞顶骨粉碎性骨折，左额顶部线性骨折，广泛 脑挫裂伤。治疗：止血，降颅压，健脑，保护胃粘膜。 病情逐渐好转。 2008 年 4 月 10 日，神智清晰， GCS15 分， 发现右眼呈内斜视，右眼外展受限，左眼内收幅度较 右眼外展幅度大

VII 面神经 连接脑的部位：脑桥 进出颅腔部位：内耳门 原因：面神经损伤的常见原因是颅中窝岩骨部及乳突部 的骨折 面神经损伤后主要的临床表现是面肌瘫痪。具体表现有 ：（ 1 ）伤侧额纹消失，不能闭眼 / 鼻唇沟变平坦（ 2 ） 发笑时，口角偏向健侧，不能鼓腮；说话时，唾液从口 角漏出；（ 3 ）因轮匝肌瘫痪不能闭眼，故角膜反射消 失；（ 4 ）听觉过敏（ 5 ）舌前部味觉消失（ 6 ）因泪腺 障碍引起角膜干燥（ 7 ）泌涎障碍 VII 面神经 连接脑的部位：脑桥 进出颅腔部位： 内耳门 茎乳孔

VIII 连接脑的部位：脑桥 进出颅腔部位：内耳门 原因：多为累及中耳或内 耳部位的颞底骨折所致 临床表现：第八对颅神经 由蜗神经（传递听觉）和 前庭神经（传到平衡觉） 组成，如前庭受刺激，多 伴有植物神经功能障碍的 症状如眩晕、呕吐

IX 连接脑的部位：延髓 进出颅腔部位：颈静脉孔 原因：颅中窝骨折 损伤后临床表现：舌后 1/3 和 咽部感觉障碍，咽反射消失

X 连接脑的部位：延髓 进出颅腔的部位：颈静脉孔 原因：颅中窝骨折、上段颈髓损伤 临床表现：内脏活动障碍：脉速、心 悸、恶心、呕吐、呼吸深慢和窒息。 由于咽喉感觉障碍，和肌肉瘫痪，可 出现声音嘶哑、语言困难、呛咳、吞 咽障碍、软腭瘫痪及颚垂偏向患侧。

XI 连接脑的部位：延髓 进出颅腔的部位：颈静脉孔 原因：颅中窝骨折 临床表现：一侧胸锁乳突肌瘫痪， 头无力转向对侧；斜方肌瘫痪，肩 下垂，抬肩无力。

XII 连接脑的部位：延髓 进出颅腔的部位：舌下神经管 原因：颅中窝骨折 损伤后临床表现：舌肌瘫痪萎缩

诊断： (1) Ⅹ线头颅片、颅底断层摄片、 CT 扫描 通过骨折线走向推断脑神经损 伤； (2)MRI 颅底薄层扫描偶可见神经 根肿胀、出血、断裂情况； (2) 电生理检查 诱发电位可检测视 神经、听神经损伤情况； (3) 肌电图检查可测定面神经的损 伤并判断预后。

疾病治疗方法：以非手术治疗为主 一、 非手术治疗： (1) 脱水药 缓解颅内压及神经水肿。常用 20 ％甘露醇 150 ～ 200ml 静脉滴注，每日 1 ～ 2 次。 (2) 糖皮质激素治疗 保护神经，常用地塞米 松 10mg 静脉滴注，每日 1 ～ 2 次。 (3) 扩血管，改善微循环药物常用尼膜同 10mg 静脉滴注，每日 1 ～ 2 次。低分子右旋糖酐 500ml 静脉滴注，每日 1 ～ 2 次。 (4) 神经营养及代谢药 常用有能量合剂、脑 活素、 GM1 、神经生长因子及弥可保。弥可保静 脉滴注 500μg ，每日 1 ～ 2 次， 10 天后改口服， 0.5mg 每日 3 次。

二、 手术治疗： (1) 手术指征： ①骨折片压迫脑神 经。②颅内压持续增高，脑神经受挤 压。③非手术治疗无效。④引发后期 严重神经刺激症状如眩晕、神经痛。 (2) 术前准备 通过影像学、电生理 及临床表现判明神经损伤部位；选择 供移植用神经肌肉。

(3) 手术方式①神经减压术，经颅内或 颅外入路，以磨钻磨除压迫神经之骨片， 清除神经周围血肿，显微镜下切开神经外 膜，如视神经管及面神经管减压术；②神 经重建术，包括：直接重建，如神经断端 直接吻合、神经移植吻合术；间接重建， 如面神经 - 副神经吻合术；成形手术，如面 瘫病人行口角悬吊术或颞肌和咬肌转移术 等；脑神经毁损术，如三叉神经感觉根选 择性切断治疗三叉神经痛。 (4) 术后处理：结合药物、理疗、针灸 行综合性恢复