神 经 系 统 查 体神 经 系 统 查 体

临 床 场 景临 床 场 景 当你面对一位在街上突然晕倒的病人 他是心脏病发作还是脑卒中？ 当你面对一位感到下肢麻木无力的病人 他是脊髓疾病还是骨关节疾病？ 当你面对一位突发恶心、呕吐的病人 是应该去看消化科？ 还是应该做脑 CT ? 还是应该立即脱水降颅压处理？

本堂课的目的 一． 讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。 二． 每一项检查的临床意义。

需要的器具 叩诊锤 检眼镜 棉签 128 Hz 音叉 笔式电筒 大头针 等等

神经系统查体和全身查体的关系 全身查体神经系统查体

神经查体的格式 一．意识状态 二．颅神经 三．运动系统检查 四．感觉系统检查 五．反射系统检查

一. 意识状态检查 1. 清醒度和注意力 2. 定向力 3. 记忆力 4. 语言功能 5. 计算力

1. 清醒度和注意力 清醒度：对刺激的反应能力 注意力 : 正数 6 位数 倒数 4 位数 (538792)

2. 定向力 时间、地点、人物定向力 纪录方法 : 人物 : “ 他是医生 ” 地点 : “ 在医院 ” 但不知道在那家医院 时间 : “ 2004 年 ……” 但不知几月几日

3. 记忆力 近记忆 : 首先告诉患者 3 个东西，请其记住， 3~5 分钟后让 他回忆（如天空、旗杆、绵羊） 远记忆 : 询问他个人重大生活事件的发生时间 ( 如结婚时 间、大儿子出生日期 )

4. 语言功能 自发性语言 : 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。 理 解 力 : 患者是否能理解简单的问题和命令？ 命名能力 : 让患者叫出常见物体的名字 复述能力 : 患者能否重复医生说的简单词句

Broca’s 失语 ( 运动性失语） 不能表达，可以理解 Wernicke‘s 失语 ( 感觉性失语 ) 可以表达，不能理解 混合性失语 不能表达，不能理解 失语症类型

Eg ： 100-7=? 93-7=? 86-7=? … 5. 计算力

神经查体的格式 一．意识状态 二．颅神经 三．运动系统检查 四．感觉系统检查 五．反射系统检查

I – 嗅神经 ( 自学） 让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别. 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神 经痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此 神经

II – 视神经 视力 视野 眼底检查

III – 动眼神经 观察是否有上睑下垂 眼球各向运动 瞳孔光反射 ( 直接、间接光反射 )

IV – 滑车神经 检查眼外肌活 ( 向内下运动 ) VI – 外展神经 检查眼外肌活动 ( 向外运动 )

V – 三叉神经 检查颞肌和咀嚼肌力量 检查三个分支区域的痛觉 检查角膜反射

VII – 面神经 观察是否存在口角歪斜 叫病人做下列动作 : 皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 鼓腮 示齿

 睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经 元支配  因此诸如脑卒中（即中枢性）时引起对侧 仅睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌 肉不受影响。  而诸如面神经炎（即周围性）时引起整个 对侧表情肌麻痹。 闭眼动作是关键的鉴别点之一

VIII – 听神经（自 学） 听力检查

IX – 舌咽神经 X – 迷走神经 患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？ 让患者作吞咽动作 让患者发 “ 啊 ” 的音，并观察软颚上抬度。 测咽反射

XI – 副神经 抵抗阻力耸肩 抵抗阻力转头

XII – 舌下神经 观察患者是否有构音障碍 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜

神经查体的格式 一．意识状态 二．颅神经 三．运动系统检查 四．感觉系统检查 五．反射系统检查

三. 运动系统检查 1. 观察 不自主运动 患者的姿势 是否有肌肉萎缩 步态

2. 肌张力 嘱患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩关节 伸、屈患者的膝、踝关节. 正常被动活动关节时，一直存在适当的阻 力，为正常肌张力。

观察是否存在 阻力增高（肌张 力高）、阻力降 低（肌张力低）。

肌张力增高 类型 病灶定位 折刀样 --- 上运动神经元 ( 锥体束系统 ) 铅管样 --- 基 底 节 ( 锥体外系统 )

3. 肌 力 嘱患者抵抗阻力 活动肌肉，检查 肌力。 检查时需双侧对 比。 肌力分级从 0~5 级。

肌 力 分 级 分级描述 0/5 无肌纤维活动 1/5 有肌肉活动，无关节运动 2/5 有关节运动， 但不能抵抗重力 3/5 可以抵抗重力，但不能抵抗阻力 4/5 可以抵抗阻力，但较正常差 5/5 正常肌力

上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别 表现上运动神经元下运动神经元 肌无力是是 肌萎缩否是 肌束震颤否是 腱反射亢进减弱 肌张力增高下降 瘫痪痉挛性驰缓性

4. 共济运动 快速轮替运动 指鼻试验 跟膝胫试验

4. 共济运动 昂伯氏征 ( 闭目 难立征）

共济失调类型 定位 肢体共济失调 小脑半球及其 ( 指鼻试验、轮替运动 ) 联系通路 躯干共济失调 小脑蚓部及其 ( 昂伯氏征 ) 联系通路

神经查体的格式 一．意识状态 二．颅神经 三．运动系统检查 四．感觉系统检查 五．反射系统检查

四. 感觉系统检查 检查原则 每一步检查前向病人解释检查目的和方法 检查过程中始终要求患者闭上眼睛 左右对比 肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围

1. 浅感觉 痛觉 温度觉 轻触觉

2. 位置觉 握住病人大脚趾的两侧，并上下活动. 分别演示上、下的位置 嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让 其判断上或下。

3. 振动觉 将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾 的关节处。 让病人判断是否有振动感。

如果出现感觉突然变化的 感觉平面 时特别注意, 因为这往往提示脊髓的损害， 可能需要紧急处理。

感觉平面

神经查体的格式 一．意识状态 二．颅神经 三．运动系统检查 四．感觉系统检查 五．反射系统检查

五. 反射系统检查 检查原则 检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。 腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击 力量要适中。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时 用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺 利引出腱反射。 纪录时用 0~4 个 + 描述反射强度。

腱反射敲击手法

1. 深腱反射 腱反射分级标准 分级描述 0 消失 1+ or + 反射减弱 2+ or ++ 正常 3+ or +++ 反射增强，无阵挛 4+ or ++++ 反射增强，有阵挛

深腱反射的定位 反射涉及的神经根 肱二头肌颈 5, 颈 6 桡骨膜颈6颈6 肱三头肌颈7颈7 膝反射腰4腰4 踝反射骶1骶1

深 腱 反 射深 腱 反 射

肱二头肌反射

肱三头肌反射

桡 反 射桡 反 射

膝 反 射膝 反 射

跟腱反射

跖反射 用棉签从后向前轻划足底 外侧缘 注意大脚趾的运动，正常 向足底屈曲 异常时大脚趾背屈，伴其 他四指的散开 （ 巴彬斯基征 Babinski sign )

霍夫曼征 (Hoffmann‘s sign) 握住病人的中指，向下弹击中指指甲， 如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收， 即为阳性。

巴彬斯基征 提示上运动神经元损害，锥体束损害 霍夫曼征 提示上运动神经元损害，累及上肢

2. 浅反射 腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧 腹肌收缩。 提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同 侧睾丸上提。

3. 病 理 反 射 Babinski Oppenheim Gordon

4. 脑膜刺激征 颈项强直 Kernig Sign Brudzinski Sign

提醒： 常见周围神经损伤或病变的检查 （见解剖学） 1尺神经 2正中神经 3挠神经 4腓总神经 5胫神经 6 坐骨神经