第四篇第四章耳鼻喉科疾病 第一节化脓性中耳炎

急性化脓性中耳炎 见教材 382 一 383 面

慢性化脓性中耳炎 Chronic Suppurative Otitis Media

一、概述 慢性化脓性中耳炎是由化脓性致病菌 所致的中耳（包括咽鼓管、鼓室、鼓窦及 乳突）粘膜、骨膜甚至骨质的慢性化脓性 炎症。为耳科常见病之一。 临床上以长期或间隙耳流脓、鼓膜穿 孔及传导性听力下降为特点。

重者常引起颅内外并发症， 如耳后骨膜下脓肿，脑脓肿等。 临床上一般认为急性化脓性中耳炎 病程超过 8 周，即转入慢性阶段。

二、病因 常见致病菌：金黄色葡萄球菌， 变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆 菌及厌氧菌等，多数为混合感染

急性化脓性中耳炎慢性化因素： （ 1 ）急性化脓性中耳炎未得 到适当彻底治疗。 （ 2 ）咽鼓管功能失调。 （ 3 ）全身抵抗力低。 （ 4 ）鼻腔或鼻咽部慢性炎症。

三、病理及临床分型 非危险型：单纯型 ( simple type ) 骨疡型 危险型 carious type 胆脂瘤型 cholesteatomatous type

（一）单纯型（粘膜型） 最多见，病变主要局限于 中下鼓室中耳粘膜。

（二）骨疡型（坏死、肉芽型） 病变累及中耳粘膜、骨膜及 骨质、鼓室内有肉芽或息肉形 成，常有骨质破坏。

（三）胆脂瘤型：鳞状上皮 堆积，具有侵袭性 1 、胆脂瘤定义： 存在于中耳内的角化复层 鳞状上皮团，其外层由纤维组 织包围，内含脱落坏死上皮、 角化物及胆固醇结晶，非真性 肿瘤。

2 、 f ormation of cholesteatoma ： (1) 袋状内陷学说 Formation of retraction pouch theory ： 形成后天性原发性胆脂瘤，可无中耳炎病史。 (2) Loss of contact inhibition theory: (3) 上皮移入或化生学说 Metaplasia theory ： 形成继发性胆脂瘤。

后天原发性胆脂瘤形成机制 咽鼓管阻塞 中耳负压 不张性中耳炎 上鼓室内陷袋形成 上皮脱落堆积 胆脂瘤形成

后天继发性胆脂瘤形成机制 中耳炎症反复发作 急性坏死性中耳炎 上鼓室炎性物堆积 鼓膜后上穿孔 松弛部基底细胞增生接触抑制 鼓膜后胆脂瘤形成 上皮移入中耳 松弛部穿孔 胆脂瘤形成

3 、胆脂瘤破坏性 （ 1 ）直接压迫 （ 2 ）酶的破坏作用： 如溶酶体酶、胶原酶。 （ 3 ）前列腺素。 （ 4 ）肿瘤坏死因子。

胆脂瘤的分类 先天性胆脂瘤（ Congenital Ch.) 先天性胆脂瘤（ Congenital Ch.)为胚胎组织遗留在颅骨内形成，中耳内少见 后天性胆脂瘤 (Acquired Ch.) 后天性胆脂瘤 (Acquired Ch.)为外耳道或鼓膜上皮侵入中耳腔形成 后天原发性胆脂瘤 (Primary acquired Ch.) 后天原发性胆脂瘤 (Primary acquired Ch.) 后天继发性胆脂瘤 (Secondary acquired Ch.) 后天继发性胆脂瘤 (Secondary acquired Ch.)

四、临床表现及诊断

1 、耳流脓（耳漏） 单纯型多为间歇性、呈粘液性 或粘脓性、无臭。 骨疡型及胆脂瘤型多为持续性， 分泌物呈浓性、可带有血丝及豆渣 样物，较臭。

2 、听力下降 单纯型为轻度传音性聋。 骨疡型及胆脂瘤型多为 较重传音性聋，晚期可为 混合性聋。

3 、鼓膜及鼓室 单纯型：多为紧张部中央 性穿孔，鼓室粘膜光滑，可 有水肿。 骨疡型：紧张部大穿孔或 松驰部边缘性穿孔，鼓室内 有肉芽或息肉。

胆脂瘤型： 松驰部或紧张部后上 边缘性 穿孔，可见到白皮样物质，较臭， 骨性外耳道后上壁及上鼓室外侧 壁可下塌或破坏。

4 、辅助检查（ X 线乳突片或颞骨 CT ） 单纯型：无骨质破坏。 骨疡型：鼓窦上鼓室扩大，其 周边呈边缘模糊透光区， 中耳有软组织影。 胆脂瘤型：鼓窦、鼓室扩大及骨 质破坏，边缘浓密锐利。

5 、并发症： 单纯型：一般无 骨疡型及胆脂瘤型：易引起，如耳 后骨膜下脓肿，脑脓肿、 脑膜炎等。

五、鉴别诊断 1 、中耳癌。 2 、结核性中耳乳突炎。

六、治疗 1 、病因治疗：清除临近病灶， 畅通引流 2 、保守治疗（非手术治疗） 控制感染，停止流脓

主要适用于单纯型及 轻型引流较好的骨疡型。 （ 1 ）保持中耳分泌物引流通畅。 ３％双氧水清洗 （ 2 ）抗生素水溶液甘油酒精制剂 或抗生素与糖皮质激素类药物滴耳。

3 、手术治疗 适用于骨疡型引流不畅 及胆脂瘤型，手术目的在于 清除病灶，防止并发症，并 尽量改善听力。术式一般采 用改良乳突根治术。

三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点 单纯型 骨疡型 胆脂瘤型 耳漏 分泌物 性质 听力 多为间歇性 粘液性或粘 液脓性, 无臭 一般为轻度 传导性聋 持续性 脓性, 间带 血丝, 臭 多为较重的 传导性聋， 亦可为混合 性聋 持续性 : 如脓量 过少或穿孔处为 痂皮所堵, 则表 现为间歇性 脓性, 可含 “ 豆渣 样物 ” ，奇臭 听力损失可轻可 重，晚期可为混 合性聋

鼓膜及 鼓室 乳突 X 线片或 颞骨 CT 紧张部中央 性穿孔，鼓 室粘膜光滑， 可轻度水肿 无骨质破坏 紧张部大穿 孔或松驰部 边缘性穿孔， 鼓室内有肉 芽或息肉 鼓窦区可有 边缘模糊的 透光区；中 耳有软组织 影 松弛部或紧张 部后上方边缘 性穿孔，可见 灰白色鳞屑状 或无定形物质， 奇臭。骨部外 耳道后上壁可 塌陷 骨质破坏， 边缘浓密， 锐利 单纯型 骨疡型 胆脂瘤型

并发症 治疗原则 一般无并 发症 非手术 治疗 可引起颅内、 外并发症 肉芽或息肉 刮除术及局 部滴药，无 效者手术治 疗 常引起颅内、 外并发症 手术治疗 单纯型 骨疡型 胆脂瘤型

慢性中耳炎手术简介

手术的目的：清除病变组织 乳突根治术 单纯乳突凿开术 改良乳突根治术 重建听力：鼓室成型术（分五型手术） 骨半规管开窗术 耳蜗植入

鼓室成型术分型表 型病变术式 Ⅰ鼓膜紧张部穿孔鼓膜修补 Ⅱ鼓膜松弛部、边缘穿孔鼓膜紧张部穿孔听骨链破坏改良根治整理听骨 Ⅲ镫骨底板正常鸟失听骨 Ⅳ镫骨底板破坏但活动全、小鼓室手术 Ⅴ镫骨底板固定 小鼓室 + 开窗术 小鼓室 + 撼动术

一鼓膜修补术 适应症：鼓膜紧张部穿孔 中耳炎症消失 咽鼓管功能正常 术前检查：纯音测听 咽鼓管功能 鼓膜贴补实验 细菌培养

方法：烧灼贴膜法（材料：大蒜或青竹的内皮、 香烟纸，鲜鸡蛋内膜。注意事项： 1 、内膜片大 小合适 2 、穿孔源要均匀 3 、贴膜要盖严穿孔 4 、贴膜后立即测听检查 5 、术后渗液需治疗 组织片修补法（材料：颞肌筋膜、静脉片、 耳屏软骨膜、骨膜，或异体材料，倾向于中胚 层材料 注意： 1 、术后不能擤鼻涕 2 、保持耳 干燥 3 、 2 周后组织片存活， 6 周后稳定 4 、 手术失败可再次手术，但难度更大

二其他几型 材料：筋膜同鼓膜修补术，骨性材料可以 为自体组织，也可为同种异体组织、生物材料、 合成材料，包括耳软骨、肋骨，聚乙烯等， 经整形后使用 适应症：传音性耳聋 炎症控制 咽鼓管功能正常

作业 1 、急、慢性中耳炎的病因？ 2 、慢性中耳炎临床上分哪三型？ 3 、急、慢性中耳炎如何治疗？ 1 、急、慢性中耳炎的病因？ 2 、慢性中耳炎临床上分哪三型？ 3 、急、慢性中耳炎如何治疗？