颅 脑 损 伤颅 脑 损 伤 外科教研室

第一节 概述 无论在平时或战时，颅脑损伤的发生率占全身各处损 伤的 10 ～ 20 ％，仅次于四肢伤而居第二位，其死亡率却 居首位。 平时多见闭合性损伤和少数锐器，火器所致的开放伤 ；战时主要为火器性颅脑损伤。

一、颅脑损伤的机制 间接暴力损伤 直接暴力损伤 减速性损伤 加速性损伤 挤压伤 颅颈交界处损伤 挥鞭样损伤 胸部挤压伤

损伤层次： 头皮 颅骨 脑组织

第二节 头皮损伤 ▲ 头皮血肿 ▲ 头皮裂伤 ▲ 头皮撕脱伤

第三节 颅骨骨折 ▲ 概念 颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变 ▲ 分类 按骨折部位－－颅顶骨折、颅底骨折 按骨折形态－－线性骨折、凹陷型骨折、粉碎性骨折 按骨折是否与外界相通－－开放性骨折、闭合性骨折

线性骨折 ▲ 颅顶部线性骨折 诊断：经颅骨 X 线摄片确诊 处理：临床严密观察；头颅 CT 检查

颅顶骨凹陷性骨折 ▲ 凹陷性骨折（ depressed fracture ）好发额骨及顶骨，骨 折部位切线位的 X 线检查可显示骨折陷入深度， CT 检查不 仅可了解骨折情况，还可了解有无合并脑损伤。 ▲ 凹陷性骨折是否需外科手术，取决于凹陷部位、深度和范 围。

凹陷性骨折的手术指征 ▲ 合并脑损伤或大面积的骨折陷入颅腔，导致颅内压增高 ▲ 骨折片压迫脑 重要 功能区引起神经功能障碍 ▲ 开放性骨折 ▲ 非功能区小面积凹陷骨折，深度超过 1cm 为相对适应证 ▲ 位于大静脉窦处的骨折，如无症状可不手术。有颅高压， 则手术（小心大出血）

颅底部的线性骨折－颅底骨折 ▲ 颅前窝骨折 诊断：有头部外伤史（眶额部外伤） 熊猫眼征 鼻出血、脑脊液鼻漏 可伴嗅、视神经损害

▲ 颅中窝骨折 外耳道流血或脑脊液耳漏（偶见鼻漏） 周围性面瘫，听力下降 眶上裂综合征 外伤性尿崩症 颈内动脉－海绵窦漏 颈内动脉破裂：致命大出血

▲ 颅后窝骨折 Battle 征（乳突部瘀血斑）－迟发性 咽后壁有时可见黏膜下瘀血 后组颅神经损伤

不同部位颅底骨折比较 前颅窝骨折中颅窝骨折后颅窝骨折 骨折部位眶顶、筛骨蝶骨、颞骨岩部 颞骨岩部后外侧、 枕骨基底部 脑脊液漏鼻漏耳漏、鼻漏或大量鼻出血一般无 颅神经损 伤 Ⅰ、ⅡⅠ、Ⅱ Ⅶ、Ⅷ（多见），Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、ⅫⅨ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ 大血管损 伤 一般无 颈内动脉、海绵窦段破裂 或形成颈内动脉 - 海绵窦瘘 表现为搏动性突眼、眶周闻 及血管杂音或大出血等。 静脉窦损伤可形成 硬膜外血肿或致命的 大出血。 气颅征有有一般无 其它表现眶周瘀血（熊 猫眼征）或球结 膜广泛性瘀血。 可伴有垂体损伤或垂体 - 下 丘脑轴功能障碍，如尿崩症 或中枢性低钠。 乳突瘀斑（ Battle 征 ）或枕下颈部瘀斑。

▲ 诊断 以临床症状及体征为主要依据 ▲ 辅助检查 颅骨平片－颏顶位（一般不做） CT ▲ 处理 着重处理脑损伤、并发症

▲ 脑脊液漏的处理－预防颅内感染 卧床休息、抬高床头 保持局部清洁，禁止填塞 抗生素 勿行腰穿 避免用力 ▲ 保守治疗多可治愈

第四节 脑损伤 ▲ 开放性脑损伤 闭合性脑损伤 ▲ 原发性脑损伤 继发性脑损伤

闭合性脑损伤的机制 ▲ 接触力 ▲ 惯性力 冲击伤 对冲伤

原发性脑损伤 ▲ 脑震荡 ▲ 弥散性轴索损伤 ▲ 脑挫裂伤 ▲ 原发性脑干损伤 ▲ 下丘脑损伤

脑震荡 ▲ 损伤机制和病理 ▲ 诊断依据 －头部外伤史 －受伤当时有短暂的意识障碍 －醒后有逆行性遗忘 －神经系统检查无阳性体征 －辅助检查（腰穿、 CT ）无异常 ▲ 鉴别诊断：轻度脑挫伤、颅内小血肿 ▲ 治疗

弥散性轴索损伤（ DAI ） ▲ 概念：系脑深部的轴索断裂 ▲ 机制：多为头部高速旋转运动所致 ▲ 临床特征 病人临床症状严重（昏迷深、时间长），而 CT 表现轻 微，不能解释其临床表现。 现有治疗方法无明显效果，死亡率及植物生存率高， 预后很差。

脑挫裂伤 ▲ 概念 指脑组织有肉眼可见的器质性损伤 ▲ 机制 冲击性损伤；对冲性损伤 ▲ 临床表现 －意识障碍：超过半小时 －局灶症状与体征 －清醒后有头痛、恶心、呕吐等 －颅高压与脑疝 －脑膜刺激征

▲ 辅助检查 CT ：可见点、片高密度影及周围脑水肿 颅骨平片：多数可见颅骨骨折，也可无骨折 腰穿：血性脑脊液 ▲ 鉴别诊断 颅内血肿： CT 检查可鉴别 ▲ 治疗 处理继发脑水肿、颅内血肿，防治脑疝

第五节 继发性脑损伤 ▲ 概念：指受伤一定时间后出现的脑受损病变 主要有 : 脑水肿、血肿。

颅内血肿

颅内血肿的分类 ▲ 按血肿的来源和部位 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 ▲ 按血肿引起症状的时间 急性型 亚急性 慢性型

硬膜外血肿 ▲ 形成机制 颅骨骨折或短暂变形撕破脑膜动脉、静脉窦 骨折的板障出血 硬膜与颅骨分离 ▲ 血肿部位 颅盖部多见，顺序为：颞区－额顶区－枕顶 －额极区 颅底部很少见

▲ 出血来源 脑膜中动脉 静脉窦 脑膜中静脉 板障静脉

临床表现 ▲ 意识障碍：有中间清醒期 ▲ 瞳孔改变：患侧瞳孔先缩小后扩大，对光 消失。晚 期对侧瞳孔亦散大 ▲ 锥体束征：对侧肢体瘫痪 ▲ 生命体征改变：血压升高，脉缓，呼吸深慢 ▲ 脑疝前期症状；（注意识别）

▲ 辅助检查 CT ：首选；可见双凸透镜形高密度影 X 线平片： 95 ％见颅骨骨折 骨折线跨脑膜血管沟、静脉窦

硬膜下血肿 ▲ 最常见的颅内血肿，约占 50 ％ ~60 ％ ▲ 按时间分为：急性、亚急性、慢性 ▲ 按有无脑挫裂伤分为： 复合性血肿 单纯性血肿

急性硬膜下血肿 ▲ 出血来源 皮层破裂的小动脉 桥静脉损伤 静脉窦 ▲ 血肿部位 复合性血肿－额极、颞极及其底面 单纯性血肿－大脑表面

▲ 临床特点 －临床症状较重，发展迅速 －意识障碍：多呈进行性加重 －颅高压症状：呕吐和躁动多见 －局灶症状较多见 －脑疝症状出现较快 ▲ 辅助检查 CT 、 X 线平片

慢性硬膜下血肿 ▲ 出血原因 －脑萎缩，颅内空间增大，桥静脉张力增高 －血肿包膜的新生血管不断出血 ▲ 临床表现 轻微外伤史 慢性颅内压增高症状 局灶症状 脑萎缩、脑供血不足表现 ▲ 鉴别诊断

▲ 脑内血肿 诊断标准 ▲ 脑室内血肿 ▲ 迟发性外伤性颅内血肿

闭合性脑损伤的处理 ▲ 重点在于治疗继发性脑损伤 即脑水肿和颅内血肿 ▲ 尤其是脑疝的预防和救治

脑损伤的分级 ▲ 按伤情轻重分级 轻型 中型 重型 ▲ 按 Glasgow 昏迷评分法 GCS 内容 分型标准

病情观察与监测 ▲ 意识 传统的方法； GCS 评分 ▲ 瞳孔 ▲ 神经系统体征 ▲ 生命体征 ▲ 其他 头痛加剧、烦躁等 ▲ 动态的 CT 监测 ▲ 颅内压监测

颅内压监测 ▲ 方法 脑室内 硬膜下 硬膜外 脑实质内 ▲ 正常 ICP 0.7~2.0kPa(5~15mmH 2 O) 轻度升高 2.0~2.7kPa 中度升高 2.8~5.3kPa 重度升高 5.4~8.0kPa 濒死期 >8.0kPa

手术方法 ▲ 开颅清除血肿术 ▲ 去骨瓣减压术 ▲ 钻孔探查术 ▲ 脑室引流术 ▲ 钻孔引流术

对症治疗 ▲ 高热 ▲ 躁动 ▲ 蛛网膜下腔出血 ▲ 外伤性癫痫 ▲ 消化道出血 ▲ 尿崩 ▲ 急性神经源性肺水肿

开放性脑外伤 ▲ 临床特点 引起颅骨、颅内感染机率高 脑内容物外溢，部分缓解颅高压 局灶症状明显 癫痫发生率高 ▲ 非火器伤 ▲ 火器伤 ▲ 处理：尽早清创缝合，使之成为闭合性脑外伤