神 经 系 统 检查 nerve system examination 泰山医学院诊断学教研室 刘 艳

临 床 场 景临 床 场 景 When you meet across an old man falling down to the street suddenly,who is out of consciousness. What do you think about the diagnosis? heart attack? strock?

临 床 场 景 临 床 场 景 When you meet a patient with nausea and vomiting suddenly. What will you do next? Advise him go to see a digestive physician? cerebral CT?

课堂教学目的 1. 掌握神经反射、运动功能和感觉功能检查的具体 内容及临床意义。 2. 熟悉颅神经（特别是 Ⅲ 、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ对颅神 经）的解剖生理特点及其意义。 3. 了解植物神经检查方法及意义

神经系统检查 神经反射检查 运动功能检查 感觉功能检查 颅神经检查 自主神经功能检查

需要的器具 叩诊锤 检眼镜 棉签 128 Hz 音叉 笔式电筒 大头针 等等

一. 神经反射检查 反射 (reflex) 是通过反射弧 完成的，反射 弧中任何一部 分有病变，都 可使反射活动 受到影响 ( 减弱 或消失 ) 。

Reference Books( 参考书 ) 1. 《神经系统疾病定位诊断学》刘宗惠、 胡威夷等译，段国升审校 海洋出版社 2. 《实用神经病学》史玉泉 主编 上海科技 出版社 3. 《神经病学》黄有岐 主编 人民卫生出版社 第五版 4. 《系统解剖学》 郑思竞 主编 人民卫生出版社 第六版

1. 深反射 ( 腱反射 ) 1.1 腱反射系统检查的检查原则 检查前病人必须保持放松，肢体自然 放置。 腱反射的强度和敲击的力量有关，因 此敲击力量要适中 记录时用 0~5 个 + 描述反射强度

1.2 腱反射敲击手法

1.3 腱反射分级标准 腱反射分级标准 分级描述 0 消失 1+ or + 反射减弱 2+ or ++ 正常 3+ or +++ 反射增强，无阵挛 4+ or ++++ 反射增强，有非持续性的阵挛 5+ or 反射亢进伴持续阵挛

1.4 深腱反射的定位 反射涉及的神经根 肱二头肌反射颈 5, 颈 6 桡骨膜反射颈 5, 颈 6 肱三头肌反射颈 6, 颈 7 膝反射腰 2 ～腰 4 跟腱反射骶1～骶2骶1～骶2

肱二头肌反射 ( biceps reflex ) 肱二头肌反射 ( biceps reflex ) 肱三头肌反射 ( triceps reflex ) 肱三头肌反射 ( triceps reflex ) 桡骨骨膜反射 ( radioperiosteal reflex ) 桡骨骨膜反射 ( radioperiosteal reflex ) 膝反射 ( knee reflex ) 膝反射 ( knee reflex ) 跟腱反射 (achilles tendon reflex ) 跟腱反射 (achilles tendon reflex ) 霍夫曼征 (Hoffmann ‘ s sign) 霍夫曼征 (Hoffmann ‘ s sign) 阵挛（ clonus ）

近年教材的变化 霍夫曼征（ Hoffmann’s sign ）、阵挛 以往被列入病理反射中，近年来诊断学 已将其纳入深反射中讲述。

阵挛（ clonus ）深反射亢进时，用力使相关 肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律 性收缩，称为阵挛。 踝阵挛 ( ankle clonus ) 踝阵挛 ( ankle clonus ) 髌阵挛 ( patella clonus ) 髌阵挛 ( patella clonus )

2. 浅反射 角膜反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射 肛门反射

浅反射 角膜反射：直接角膜反射、间接角膜反射。 角膜反射 腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹 肌收缩。 腹壁反射 提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧 睾丸上提。 提睾反射

浅反射 跖反射：用钝头竹 签从后向前轻划足 底外侧缘 肛门反射：用钝头竹签 轻划肛门周围皮肤，引 起肛门外括约肌收缩 肛门反射

3. 病 理 反 射 巴彬斯基征 （ Babinski sign ) 巴彬斯基征 （ Babinski sign ) Oppenhe im 征 Chaddock 征Chaddock 征 Gordon 征

4. 脑膜刺激征 颈项强直 Kernig Sign Brudzinski Sign

躯体运动的调节 锥体系 锥体外系 管理各种随意运动特别是精细运动 调节肌张力 协调各肌群运动 维持、调整姿势 维持身体平衡 进行习惯性动作 二. 运动功能检查

运动功能检查注意事项 : (1) 应排除疼痛或关节疾患所致的运动受限。 (2) 各人的肌力因性别、年龄、职业不同而有所不同, 因此衡量的标准应因人而异。 (3) 同一人对称部位的运动能力应大致相同, 因此左右 两侧对比检查甚为重要。 (4) 应注意有运动障碍的肌肉营养状态, 有无萎缩。 (5) 应注意病人有无不随意的多动症出现。

（一）肌力 （二）肌张力 （三）不随意运动 （四）共济运动

1. 肌 力 ( muscle power ) 嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力 : 静态性运动 力、动态性运动力 检查时需双侧对比 肌力分级从 0 ～ 5 级 的六级分级法记录

肌 力 分 级 分级描述 0/5 无肌纤维活动 1/5 有肌肉活动，无关节运动 2/5 有关节运动， 但不能抵抗重力 3/5 可以抵抗重力，但不能抵抗阻力 4/5 可以抵抗阻力，但较正常差 5/5 正常肌力

肌力临床意义 单瘫：可见于 脊髓灰质炎； 偏瘫 交叉性偏瘫 截瘫

上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别 表现上运动神经元下运动神经元 肌无力是是 肌萎缩否是 肌束震颤否是 腱反射亢进减弱 肌张力增高下降 瘫痪痉挛性驰缓性

2. 肌张力 ( muscle tone ) 嘱患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩、膝、踝关节 正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常 肌张力 观察是否存在阻力增高（肌张力高）、阻力降低（肌 张力低）

2.1 肌张力增高 类型 病灶定位 折刀样 --- 上运动神经元 ( 锥体束系统 ) 铅管样 --- 基 底 节 ( 锥体外系统 )

2. 2 肌张力降低 肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范 围扩大，见于周围神经炎、前角灰质炎和小脑 病变等。

系随意肌不自主收缩所产生的一些无目 的的异常动作 多数为锥体外系损害的表现 3. 不随意运动

3.1 震颤 ( tremor ) 为两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作。 静止性震颤 (static tremor)静止性震颤 (static tremor) 意向性震颤 (intentional tremor) 意向性震颤 (intentional tremor)

3.2 舞蹈样运动 (choreic) 3.3 其他 手足徐动 ( athetosis ) 舞蹈样运动 (choreic) 手足徐动 ( athetosis )

4. 共济运动 快速轮替运动 (alternating movement) 快速轮替运动 指鼻试验 (finger-to-nose test) 指鼻试验 (finger-to-nose test) 跟膝胫试验 (heel-to-knee-to-shin test)

闭目难立征 ( Romberg test)

三. 感觉系统检查 检查原则 环境需安静，尽量避免各种外界刺激，检查过程中始终 要求患者闭上眼睛 ，以便病人注意力集中 每一步检查前向病人解释检查目的和方法 左右对比，先检查健侧，以其感觉为标准在刺激患侧 肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围

1. 浅感觉 痛觉 温度觉 触觉

2. 深感觉 2.1 运动觉 握住病人各关节轻微屈曲或伸展，看其是否有 运动的体会、能否辨别运动的方向. 分别演示上、下的位置 2.1 位置觉 检查者将被检者肢体放于某一位置，检测其位 置觉 ，或令其以另一侧肢体仿效取同样姿势

2.3. 震动觉 将振动的音叉柄放在病人骨骼隆突处，观察 有无震动的体会。

3. 复合感觉 皮肤定位觉 两点辨别觉 形体觉 体表图形觉

如果出现感觉突然变化的感觉平面 时特别注意, 因为这往往提示脊髓的损害， 可能需要紧急处理。

感觉平面

动眼神经 三叉神经 (Cranial nerve)

I – 嗅神经 让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别. 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三 叉神经痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检 查此神经

II – 视神经 视力 视野 眼底检查

瞳孔：病人直视远方，无转动眼 睛，光线应柔和。观察形状、大 小、对光反射 ( 直接、间接光反 射 ) 、调节反射、辐凑反射 眼裂：是否等大，有无上睑下 垂 、眼球情况 眼球各向运动，注意眼球运动受 限方向及程度，有无复视和眼球 震颤 内外 III – 动眼神经 IV – 滑车神经 VI – 外展神经 动眼神经 外展神经

V – 三叉神经 检查颞肌和咀嚼肌力量、张口动 作 检查三个分支区域的痛觉、 触觉

V – 三叉神经 检查角膜反射

VII – 面神经 面神经 视诊 观察额纹及鼻唇沟、眼 裂、口角。 运动 嘱病人作皱额、嬉眉、 闭眼、露齿、噘唇、鼓腮，比 较两侧的对称性。 味觉 将不同味感的物质以棉 签涂于舌面不同部位测试味觉， 面神经损害者则舌前 2 ／ 3 味觉 丧失

睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配 因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对 侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌 肉不受影响。 而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整 个对侧表情肌麻痹。 闭眼动作是关键的鉴别点之一

VIII – 听神经 听力检查 Weber 试验 Rinne 试验

VIII – 听神经 检查前庭功能检查 有无眩晕、平衡失调。 检查有无 眼球震颤。 眼球震颤

IX – 舌咽神经 X – 迷走神经 患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？ 让患者作吞咽动作 让患者发 “ 啊 ” 的音，并观察软颚上抬度。 测咽反射

XI – 副神经 抵抗阻力耸肩 抵抗阻力转头

XII – 舌下神经 观察患者是否有构音障碍 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜

思考题 1. 颅神经检查的内容。 2. 肌力的六级分级法是什麽？ 3. 试述瘫痪的临床类型。 4. 浅反射检查的内容及临床意义。 5. 病理反射检查的内容及临床意义。 6. 脑膜刺激征检查的内容及临床意义。 7. 阵挛包括哪几种？

Lasegue 征：神经根受刺激的表现。卧位，两下肢 伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸 直，另一手将下肢抬起，正常可抬高 70 度，仅 能抬高 30 度～ 40 度为阳性，见于坐骨神经痛。 谢

右侧三叉神经 眼支 面神经 闭目 面神经核 眼轮匝肌 闭目 左侧三叉神经 眼支 眼轮匝肌 角膜黏膜 右侧面神经核 左侧面神经核 右侧三叉神经核 左侧三叉神经核 脑桥

右侧三叉神经 眼支 面神经 闭目 面神经核 眼轮匝肌 闭目 左侧三叉神经 眼支 眼轮匝肌 角膜黏膜 右侧面神经核 左侧面神经核 右侧三叉神经核 左侧三叉神经核 脑桥

腹壁反射 上部腹壁反射消失 — 病损定位于胸髓 7 ～ 8 节 中部腹壁反射消失 — 病损定位于胸髓 9 ～ 10 节 下部腹壁反射消失 — 病损定位于胸髓 11 ～ 12 节 昏迷 急腹症 肥胖、老年人、经产妇 一侧腹壁反射消失 同侧锥体束病损 双侧上、中、下腹壁反射消失

神经查体的格式 意识状态 颅神经 神经反射检查 感觉功能检查