局 部 麻 醉 药 local anesthetic 辽宁医学院 药理学教研室 王国贤

Conception 局 局部麻醉药： 简称局麻药 （ local anesthetic ）  是局部应用于神经末梢或神经干，能可逆 地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清 醒的条件下引起有关神经支配的部位出现 暂时性、可逆性感觉丧失的药物。

Phylogeny  1884 年 koller 在眼科成功应用可卡因做表面 麻醉；  1905 年 einhorn 合成酯类局麻药普鲁卡因， 毒性小；  1943 年 lofren 合成了酰胺类局麻药利多卡因

局麻 作用特点 局麻 作用特点  阻断所有神经  阻断顺序：痛（感觉） → 植物 → 运动  仅影响动作电位  抑制心肌 → 平滑肌 → 骨骼肌  可逆  活动依赖性（使用依赖性， use dependence)

理想条件 Ideal condition 理想条件 Ideal condition  水溶液稳定  局部刺激性小  作用快、强、时效适当  穿透力强（可用于表面麻醉）  不易被吸收，低毒  不易过敏、无快速耐受性  只阻滞感觉神经 易长期保存 虽被吸收，但毒性小 满足不同 手术时效 可用于表面麻醉

第一节概述 一、分类和构效关系 Classify & Relation of frame and effect

O N Basic structure （图 20 － 1 ， 192 ） R’RR’R 芳香基 中间链 胺基 O N R’RR’R

Relation of structure and effect  分子结构：  芳香基团（苯胺、苯甲胺）：亲脂 疏水性  中间链（酯键或酰胺键）：决定局 麻药代谢途径  胺基（叔胺、仲胺）：亲水疏脂性， 影响药物解离度  分子量越大，局麻作用越强、久

Classify  根据中间链不同分类：  酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因  酰胺类：利多卡因、布比卡因、甲哌卡因 丙胺卡因、依替卡因  根据作用时效分类：  短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因  中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因  长效：丁卡因、布比卡因、 依替卡因、罗哌卡因

二、作 用 机 制 （ mechanism ）

Mechanism  主要影响动作电位，对静息电位无影响  在钠通道内口阻止钠离子的内流 在钠通道内侧的作用点是位于 α 亚单位的第Ⅳ 区的 S6 节段上的氨基酸残基  具有使用依赖性（ use dependence) （频率依赖性）即神经组织受到的刺激频率 越高，开放的通道数目越多，受阻滞越明 显，局麻作用越强。

 局麻药分子在体液中存在两种形式：未解离的 碱基和解离的阳离子，  RNH + RN + H + （阳离子） （碱基）  发挥作用的两种形式：两者都是必需的  碱基 —— 脂溶性 —— 穿透膜能力强（进入细胞 内接近钠通道内口）  阳离子 —— 与膜受体结合 —— 阻 Na + 内流 （带负电）

钠通道的结构模拟图 

药 理 作 用 （一）局部麻醉作用（治疗作用）  （二）吸收作用（不良反应） 

Effect of local anesthesia  （一）局部麻醉作用  阻滞神经冲动的产生和传导： （与神经类别、剂量、浓度、刺激强度有关）  神经阻滞特点：  无髓神经阻滞早于有髓神经  与直径粗细有关  （钝性感觉 — 锐性感觉 — 植物神经 — 运动神经 ）  痛觉 --- 冷热 --- 触觉 --- 深部感觉 --- 运动神经  可逆性  临床麻醉中，为什么会出现分离性阻滞现象？

Condition of blocking  获得满意的阻滞应具备三个条件：  足够的浓度；  充分的接触时间；  足够的接触面积。  局麻药至少接触 1cm 的神经，以保证传导的阻 滞，因为有髓纤维的冲动能跳跃 2-3 个 Ranvier 结。

Absorption effect ( side effect ）  （二）吸收作用  中枢神经系统：  低浓度 —— 有镇静、抗惊厥作用  高浓度 —— 中毒时先兴奋后抑制 眩晕、烦躁、震颤 → 神志错乱、惊厥 → 昏迷、呼吸麻 痹 由于中枢抑制性神经元对局麻药更敏感，出现 “ 脱 抑制现象 ” 。 若处于全麻状态或合用中枢抑制药，抑制表现易 被隐藏。

局麻药引起的惊厥是抑制的减弱而不是 兴奋的加强。苯二氮卓类能加强边缘系 统 GABA 能神经元的抑制作用，可对抗 局麻药中毒性惊厥。  临床麻醉中，为什么能用苯二氮卓类 药物预防局麻药中毒？

Absorption effect  心血管系统  小剂量：抗心律失常作用  大剂量：心肌抑制 心肌收缩力 ↓ 、不应期 ↑ 、传导 ↓ 、舒张容积 ↑ 、 CO↓ 、心率 ↓ 、血管平滑肌松弛（布比 为最） —— AD 可部分拮抗  与 CNS 对局麻药反应相比，心血管具有更大 耐受性。如： lidocanine 惊厥浓度 12μg/ml ；血 压下降浓度 30μg/ml 。中毒后常见呼吸先停止， 宜采用人工呼吸。

影 响 因 素影 响 因 素影 响 因 素影 响 因 素

影响因素 影响因素  神经状况  血液 pH （ pH 越高，作用越强！）  药物浓度  血管收缩药（吸收少）  比重、体位  病理状态  时辰  尿液 pH （ pH 越高，重吸收越多！）  Na + /Ca 2+  药物相互作用

返回影响因素  剂量： 容积 — 阻滞范围 浓度大 — 起效快、阻滞完善、时效延长 剂量 ↑→ 毒性发生  收缩血管药：（ AD ： 1/20 万）  减慢作用部位吸收；  降低血内药物浓度；  延长作用时效；  减少全身不良反应。

* 肾上腺素延长局麻药的时效与所用局麻药 的种类、浓度及注射部位有关。 局部浸润和外周神经阻滞麻醉时， AD 显 著延长局麻药作用时间。但在硬膜外麻 醉因不同药物而异。 血管收缩药对长效局麻药影响甚微 （如：布比卡因、依替卡因）

体液 pH ： RN+HCl RNH + +Cl - RNH + RN+H + Ka=[H + ][RN]/[RNH + ]=[H + ][ 碱基 ]/[ 阳离子 ] pKa=pH-lg （ [ 碱基 ]/[ 阳离子 ] ）为解离常数 10 pKa-pH =[ 阳离子 ]/[ 碱基 ]= [ 解离型 ] / [ 非解离型 ] pH 越高，脂溶性高的非解离型越多，透过细胞 膜的药物越多，局麻作用越强。

碱性条件下，非解离型 [ 碱基 ] 多，易透过 神经膜 酸性条件下，解离型 [ 阳离子 ] 多，不易透 过神经膜 pH 越高、局麻药作用越强 酸中毒病人局麻药作用较差。 （ “ 碳酸布比卡因 ” ）

 局麻药混合使用： 相互补偿 。 一般以起效快的短效局麻药与起效慢的长 效局麻药合用。 如 “ 利布 ” 、 “ 利地 ”

 吸收： 剂量见前见前 注射部位不同 该部位血流灌注及 pH pH 血管收缩药见前见前 不同部位注射，血药浓度递减顺序：肋间 > 骶管 > 硬膜外 > 臂丛 > 蛛网膜下腔 > 皮下浸润 食道和胃粘膜对局麻药吸收不明显 正常尿道粘膜吸收慢，一旦粘膜损伤吸收很快。 体内过程

分布：快速分布相 t1/2γ 慢速分布相 t1/2α 转化和排泄： t1/2β—— 消除速度快慢 酯类 —— 由假性胆碱酯酶水解； 酰胺类 —— 肝微粒体酶、酰胺酶

临床应用：  表面麻醉、  浸润麻醉、  神经传导阻滞、  硬膜外阻滞、  蛛网膜下隙阻滞（腰麻）

不良反应不良反应不良反应不良反应

不良反应 不良反应  毒性反应  高敏反应  特异质反应  变态反应  局部组织损伤

1. 毒性反应 概念： ￡局麻药迅速吸收入血使血中局麻药浓度 过高，引起 CNS 毒性和心血管功能不全。 占所有不良反应的 98%! ￡原因 : 血药浓度（含相对）太高 ￡机制：中枢抑制性神经元对局麻药更敏 感，出现 “ 脱抑制现象 ” 。

1. 单位时间内用药量、容积过大 2. 误入血管 3. 注射部位血管丰富或有炎症反应 4. 病人体弱，病情严重 5. 其他：未用肾上腺素、 pH 影响、肝药酶诱 导药影响等 原因

 关键在于 尽量减少局麻药吸收入血 增强机体耐受性  使用安全剂量 ( 浓度、容积 )  加入血管收缩药  注药时回抽 ，避免血管内意外给药  警惕中毒先兆：突然入睡、多语、惊恐、 抽搐  麻醉前纠正病人病理状态：高热、心衰 贫血、酸中毒。  术中避免缺氧和 CO 2 蓄积 预防

 停药、给氧、维持呼吸；  烦躁、惊厥 —— iv. 地西泮；吸氧；人工呼 吸；肌松药 + 气管插管 + 人工通气  监测循环、体温（惊厥可致中枢性高 热） —— 防止脑缺氧；  低血压 —— iv. 麻黄碱 10-30mg 或 DA20- 40mg 或间羟胺 0.5-5mg ；  抗心律失常  严重者进行心、肺、脑复苏。 治疗

2. 高敏反应：病人接受小剂量（ <1/3 、 2/3 ） 局麻药，可突然出现晕厥、呼吸抑制甚至 循环衰竭等毒性反应先兆。是一种个体差 异。同一病人不同病理状态也有差异。 诱因：脱水、酸碱平衡失调、感染、室温过 高等。 3. 特异质反应：极小量局麻药引起严重毒性 反应。极少见，可能与遗传因素有关。 表现为：惊厥、喘息、惊恐感、循环虚脱 有此反应不应再用（包括同类局麻药） 不良反应

不良反应  4 、 变态反应 （过敏反应） ：酯类多见。  表现：轻者皮肤斑疹、水肿； 重者支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭  治疗：①停药；②心肺复苏；③维持循 环。  皮试假阳性达 40% ，要询问过敏史。酯 类过敏可改用酰胺类。

不良反应  5 、局部组织损伤 —— 神经毒性（少见）  临床常用的局麻药对正常神经组织没有刺激和毒 性。  但实用浓度比理论上最低麻醉浓度大 7 倍， 若在神经或神经束内直接注射，浓度过高或与 神经接触时间过长，可引起功能和结构的改变  诱因：原有神经系统疾病，神经细胞对麻醉药敏 感，脊髓外伤、炎症等。 （原因：注射损伤、压迫、 AD 引起的缺血、感染、 防腐剂、 pH 等；同时局麻药浓度也不容忽视。）

常 用 局 麻 药常 用 局 麻 药常 用 局 麻 药常 用 局 麻 药 酯类局麻药：普鲁卡因、丁卡因 酰胺类局麻药：利多卡因、布比卡因、 罗哌卡因

普鲁卡因（奴佛卡因,procain ）  不稳定，光、久贮、热、高压减效  酯类短效局麻药，假性胆碱酯酶水解  无刺激，作用快、短、弱 ， (t 1/2 10min)  局麻用于神经阻滞、硬膜外、脊髓麻醉。 穿透力弱，不适用于表面麻醉  有镇静、镇痛作用，用于全身麻醉和急 性疼痛。可与静脉全麻药、吸入全麻药 或镇痛药合用，施行普鲁卡因复合全麻  较易过敏，皮试！

氯普鲁卡因 全身毒性最低，很快被血浆胆碱酯酶 水解。 用于局部浸润、神经阻滞和硬膜外麻 醉

丁卡因 tetracaine 丁卡因 tetracaine  酯类长效局麻药  耐高压，久贮变混  作用慢、强、久，麻醉效价为普鲁卡因 10 倍。穿透力强，表麻好。  用于表麻、神经阻滞、硬膜外和脊髓麻 醉。  毒性大！不单用于浸润麻醉  应严格掌握剂量，只要无禁忌均应加入 肾上腺素延缓吸收。

苯佐卡因（ benzocaine ） 作用弱而久。主要用于皮肤和粘膜表面麻 醉，是在缓解晒伤、瘙痒和轻度烧伤止痛 时应用最广泛的药物之一。 制剂为软膏或撒布剂，用于创伤或溃疡面。 栓剂用于痔疮止痛。 难溶于水而难于吸收，全身毒性发生率很 低。

可 卡 因（ cocaine ） 第一个成功用于临床的局麻药，表 麻作用好，但毒性大，长期反复应 用可依赖；表麻滴眼可引起角膜浑 浊或溃疡，现已不用于临床麻醉。

利多卡因 (lidocaine) 利多卡因 (lidocaine)  酰胺类，稳定，肝酰胺酶水解  起效快，中效，穿透力强，弥散广，毒性中 等  局麻：万能局麻药，最常用。 用于表麻、浸润麻醉、神经阻滞、硬膜外。 少用于脊麻（脊神经阻滞范围不易控制）  静脉复合麻醉 ，已少用，血浓度 >5μg.ml - 1 出现毒性，甚至惊厥  抗心律失常

布比卡因 bupivacaine 布比卡因 bupivacaine  酰胺类长效、强效局麻药  稳定，用途广  常用量对心血管功能无明显影响。偏大 时 →BP↓ ，脉搏 ↓  血药浓度 >1.2~5.0 μg.ml -1 出现毒性反 应。毒性与丁卡因相当，比利多卡因大 4 倍。心脏毒性尤应注意！  用于硬膜外阻滞和脊髓麻醉；低浓度可 用于局部浸润和神经阻滞麻醉。

辛可卡因 长效 依替卡因 长效，对感觉和运动神经阻 滞都好，主要用于需要肌松药的手术麻 醉 甲哌卡因 血药浓度高，通过胎盘向胎 儿转移，不适于产科手术 丙胺卡因 其降解产物可使低铁血红蛋 白氧化成高铁血红蛋白，表现青紫、血 氧饱和度 ↓ ，血红蛋白尿

罗哌卡因 ropivacaine 罗哌卡因 ropivacaine  新型长效酰胺类  对感觉纤维的阻滞优于运动纤维（分离 明显），术后运动障碍迅速消失  对 CNS 和心脏毒性均比布比卡因小，麻 醉效果确切  低浓度用于急性疼痛；高浓度用于硬膜 外和神经阻滞。

局麻药 麻醉作用 穿透力 毒性 稳定性 用途 procanine 快、弱、短 差 小 差 复合麻 醉 不宜 表面麻醉 tetracanine 慢、强、长 强 大 差 不单用于浸润 麻醉 lidocanine 快、中 中 中 好 “ 万能 ” ，脊 麻少用 室性心 律失常 bupicanine 快、强、长 弱 大 好 广泛 、心毒 性大 ropivacanine 作用同 bupicanine ，但心脏毒性弱感觉神经阻滞优于运动神经阻滞