癌症的预防 北京老年医院肿瘤科 吴殷

癌 症 危害如何？ 加重或减轻？ 能否预防？ 如何预防？

全球癌症发病趋势 1975 年 全球 517 万新发病例 1990 年 全球 807 万新发病例 (+37.4%) 1997 年 全球癌症死亡 620 万 2000 年全球癌症死亡已超过 700 万 （ WHO 资料）

北京城区主要恶性肿瘤标化发病率变化趋势

上海市区主要恶性肿瘤标化发病率变化趋势

城市及农村癌症年死亡率的变化 年份 城市（ % ）农村（ % ） 粗率调整粗率调整 1973~ ~ ~2000* * 年死亡率（ 1/10 万）：城市 ，农村

近年癌症死亡变化较大的肿瘤 * （ 1991~2000 ） 肿瘤 年死亡率变化（ % ） 城市农村 宫颈癌 肺癌 肝癌 结、直肠癌 乳腺癌 膀胱癌 * 胃、食管癌变化不大

我国恶性肿瘤变化趋势三个特点 食道癌、胃癌、宫颈癌、鼻咽癌死亡率及构成明显下降 趋势，宫颈癌下降幅度最大。 肺癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、膀胱癌死亡及构成明 显上升趋势，肺癌、乳腺癌上升幅度最大，过去 30 年分 别上升了 465% 和 96% 。 肺癌已代替肝癌成为我国首位死亡原因（占全部恶性肿 瘤死亡的 22.7% ），呈现发达国家变化趋势。

我国与世界部分国家恶性肿瘤死亡率 （ 1/10 万）

我国与世界部分国家恶性肿瘤死亡率 占总死亡率比例

男性前十位恶性肿瘤标化发病率上降趋势 胰腺0.38 膀胱0.42 淋巴1.16 肺1.32 脑1.36 大肠1.62 食道-5.19 肾4.18 胃-3.55 肝 -1 ， 17 男 性

女性前十位恶性肿瘤标化发病率上降趋势 女 性 宫颈 食道-6.55 胃-3.48 肺0.42 肝-1.21 大肠0.83 胰腺1.10 脑1.49 乳腺2.00 卵巢2.29

几个国家的癌症死亡率 （ 1/10 万） 肺 癌 乳 癌 前列腺癌

我国癌症的流行趋势 癌症发病属中等水平 发病率及死亡率均呈上升趋势 农村有后来居上之势 癌谱正在发生变化 癌谱有西方化的趋向

我国癌症发病上升的原因 人口老龄化 吸烟恶习 生活方式城市化 工业化的进程

人口老龄化是肿瘤高发的主导因素 年 代 人口总数 （亿） 男性总数 （亿） 女性总数 （亿） 年龄 >60 岁 所 占比例 （ % ） 2005 年 年

美、中男性相同吸烟量的年代比较 美国 中国

1982~1992 年各类食物增降率 （ % ）

动、植物食物的结构比例（ % ）

脂肪摄入量及提供热量比例

我国与工业化国家癌症死亡率 （ 1/10 万）的比较 （ 男性 ， 1992 ）

癌症能预防吗？

环境致癌的流行病学证据（一） 年限差异近三十年来肺癌 ↑ ，胃癌, 白血病、胰腺、前列腺、卵 巢、膀胱癌 ↑ 。 地域差异胃癌 - 日本、智利 ↑ ，北美 ↓ 食管癌 - 中国、新加坡 ↑ ， 欧美 ↓ 。 I.A.R.C ~

环境致癌的流行病学证据 ( 二） 移民差异 中国 → 美国 : 胃、食管、肝、宫颈癌 ↓ 肺、结肠、乳腺癌 ↑ 日本 → 美国 : 胃癌 ↓ ，结肠、乳癌 ↑ 。

环境致癌的流行病学证据 ( 三） 职 业 癌 化工、橡胶工业 — 膀胱癌 ↑ 石棉 — 肺癌 ↑ 饮食因素 吸烟 — 肺癌 ↑ 高脂肪 — 结肠、乳腺癌 ↑ 高盐 — 胃癌 ↑

已明确的人类致癌因素㈠ 生活习惯 吸烟：肺、口腔、咽喉、食管、膀胱癌 霉变食物：胃、食管、肝癌 环境污染 大气：芳香烃、脂肪族烃化合物， As,Ni,Cr, 石棉，农药等 30 余种 水： Cr,Cd,Ni,As, 酚焦油，亚硝胺等 土壤： Cd,As, 农药等

已明确的人类致癌因素㈡ 职业性致癌 医源性致癌： X 线，同位素，抗癌药物 免疫抑制，性激素，解热镇痛 药等化工、橡胶、石棉工业 天然致癌 日光，霉菌，病毒，植物 内源性致癌 代谢产物, 激素水平异常合 成亚硝胺，异位胚胎组织

1/3 癌症可以预防 1/3 可以早诊而治愈 1/3 可改善症状， 延长生命 1/3 癌症可以预防 1/3 可以早诊而治愈 1/3 可改善症状， 延长生命 1/3 控制癌症的战略

癌症的控制 改变不良生活方式 化学预防 早期发现及普查 合理的治疗 康复及姑息疗法

癌症如何预防

减少致癌性暴露 —— 改变不良生活方式 干预癌前状态，阻其进程 —— 化学预防 及时发现未浸润或转移的早期癌 —— 肿瘤普查 癌症预防三层次概念

烟草 食物 职业与环境 日光 性及生殖因素 感染与癌 减少致癌性暴露 -- 改变不良生活方式

吸烟对健康的危害 预期减少寿命 4.6 年 5.5 年 6.2 年 8.3 年 抽烟支数 / 天 < >40

被动吸烟的危害 二手烟危害的人数高达 5.4 亿， 15 岁以 下儿童 1.8 亿 胎儿： 早产，死胎，流产，低体重儿 儿童： 呼吸道感染，中耳渗液，婴儿猝死 成人： 肺癌，心血管疾患

世界范围内由于吸烟引起死亡的估计数 年

维生素 A 对吸烟者预防肺癌的主要结论 应用 13cRA 或 4-HPR 未显示能改 善化生或异型增生 戒烟能减轻化生 戒烟同时应用 13-cRA 可减轻化生

曾吸烟者的肺癌死亡率 研究者 戒烟与年限 死亡率 （ OR ） 英国 仍吸烟者 美国 仍吸烟者 11.28

曾吸烟者的肺癌死亡率与戒烟后年限的关系 研究者 停止吸烟 死亡率（ OR ） 年限 ( 年 ) 1-19 * 20 +* 美国癌症协会 < ( 男性 岁 ) 仍吸烟者 * * 每天抽烟支数

饮食与癌症 30-40% 的男性癌症， 60% 的女性癌症 与饮食因素有关 低脂肪 （ 30% ） 忌高盐及烟薰等食物 黄、绿蔬菜、水果、富纤维素及复合 性碳水化合物等植物性食物 黄豆、十字花科蔬菜、葱蒜类、坚果 有防癌作用

中国与美国、加拿大对比 主要食物类消费量占膳食总能量的百分率

居住在日本、夏威夷和美国旧金山 Bay 区的 日本妇女的乳腺癌发生率

动、植物食物的结构比例 （ % ）

1982~1992 年各类食物增降率 （ % ）

人群中合理的营养标准 人群中平均摄取量 下限 上限 脂肪总量（ % 总能量） 饱和脂肪酸 0 10 不饱和脂肪酸 3 70 饮食中胆固醇 碳水化合物总量（ % 总能量） 复合碳水化合物（ % 总能量） 饮食中纤维素（克 / 天） 糖（ % 总能量） 0 10 蛋白（ % 总能量） 盐（克 / 天） 6

癌症的感染因素 肝炎病毒 —— 肝细胞癌 人乳头状病毒 —— 宫颈癌 EB 病毒 —— 鼻咽癌 中华分支血吸虫 —— 胆管癌 埃及血吸虫 —— 膀胱鳞癌 幽门螺杆菌 —— 胃癌 淋巴瘤？食管癌？

癌症的化学因素 酰基苯胺染料 —— 膀胱癌 石棉 —— 肺、间皮瘤 激素 —— 乳腺、前列腺

肿瘤的一级预防 减少致癌物暴露与接触 全球每年至少有 20 万人死于与工作环境有关的癌 石棉 苯与笨胺染料 氡 避免长时间日光晒 减少细菌与病毒感染 乙肝疫苗接种（肝癌） 人乳头瘤病毒（宫颈癌） 幽门螺旋杆菌（胃癌） 减少环境污染 大气污染 不清洁饮用水

21 世纪的化学预防 干预癌前状态阻止其进程 生长抑制 调亡 抗血管生成 分化 癌前细胞

各上皮肿瘤演变历程 乳腺 非典型增生 导管原位癌 癌 宫颈 I 度 III 度 / 原位癌 癌 结肠 腺瘤 癌 前列腺 增生 潜伏癌 临床癌 14~18 年 6~10 年 9~13 年 10~20 年 5~20 年 5~15 年 20 年 >10 年 3~15 年

林县食管癌营养干预试验结果 β 胡萝卜素、 Vit E 、硒可降低 总死亡率： 9% 癌症死亡率： 13% 胃癌死亡率： 21% 核黄素和烟酸可降低 食管癌发病率： 14%

乙型肝炎免疫预防 10 年随访 *

肿瘤的免疫预防 肿瘤类别病因疫苗研制应用时间 肝癌 HBV 完成 1980 宫颈癌 HPV 完成 2006 胃癌 H.pylori 研制中？ 鼻咽癌与 淋巴瘤 EBV 研制中？

常见肿瘤的化学干预药物

干预及筛查策略 改变生活方式 化学预防 化学预防及 早期发现 一般 高 极高

化学预防的可能新药 COX-2 抑制 EGCG 细胞周期抑制 EGF 抑制剂 PKC 抑制剂 疫苗 Farnese 转移酶抑制剂 Budensonide 脂肪氧合酶抑制剂 Triterpenoids P53 基因消除 新维生素甲

肿瘤的早期发现及普查

癌症的七大警报信号 大小便习惯的改变 久不愈合的溃疡 异常的出血或分泌物 乳房或其他部位组织增厚, 或出现肿块 消化不良或吞咽困难 疣或痣发生明显的改变 持续性咳嗽或声音嘶哑

癌症的症状 溃疡：出血，分泌物，刺激 肿块：压迫、梗阻 功能障碍

普查之 利 早期发现，治疗改变预后 破坏性较小的治疗 节约卫生资源 减少精神负担

普查之 弊 医源性诊断及治疗过头 临界及原位病变施根治术 假阳性徒受惊慌 假阴性而延误治疗 早诊仅延长患病生存期 浪费卫生资源

肿瘤普查与自然病史的关系 癌 出现出现 症状症状 普查普查1mm 正常细胞正常细胞 临床前期 A 可测知阶段 ？ 在 A 之前可改变其自然病史 在 A 之后，不可改变其自然病史

肿瘤筛查 --- 早发现、早治疗 适用于筛查的某些特殊癌症特征 较高的发病率和死亡率 在亚临床状态有较高的检出率 早期发现有望能有有效的治疗并提高疗效 具有行之有效高敏感度、高特异性、低成本、方便和痛 苦小的理想筛查试验方法 目前绝大多数肿瘤缺乏肯定的筛查方法 仅有乳腺癌、宫颈癌、皮肤癌、结直肠癌、 前列腺癌有行之有效的筛查手段，有些方面有争议 目前我国正推行乳腺癌、结直肠癌等常见肿瘤的筛 查

宫颈癌普查汇总 （ 1958~1980 ） 实查例数 7735,057 患癌例数 10,732 原位、 I 期癌数 7477 早期癌比例 （ % ） 69.6

宫颈癌普查效果

宫颈癌筛查新指南 （ ACS ， 2002 ） 始于妇女 21 岁或性交后三年内 巴氏塗片筛查每 1-2 年（液态）一次 连续三次阴性的 >30 岁妇女，可延长 筛查间隔一年 连续三次阴性的 >70 岁妇女，可停止 筛查

HIP 普查 18 年后乳癌死亡率的下降率

普查的效果（瑞典）

在无症状病人中进行乳腺癌早期筛检的准则 检查项目 性别 年 龄 频率 乳房自我检查 女 20 岁以上 每月 1 次 乳房体检 女 岁 3 年 1 次 乳房摄片 女 岁 1 次 岁 1-2 年 1 次 50 岁以上 每年 1 年 (ACS)

卫生部乳腺癌筛查项目 （ ） 中国抗癌协会负责技术支持 筛查对象 岁当地妇女 筛查方法 采用临床体检、乳腺钼钯 X 线射片和乳腺超声检查相结合的 筛查方案 观察指标 以早诊率、生存率和死亡率的变化为观察指标进行绩效评 价并进行独立的卫生经济学评价，以便进一步完善筛查方 案，试图探索一条适合中国经济国情的妇女生物学特性的 乳腺癌筛查的模式

在无症状病人中进行大肠癌早期筛检的准则 检查项目 性别 年 龄 频 率 乙状结肠镜 男和女 50 岁以上 2 次阴性 3-5 年 1 次 大便隐血试验 男和女 50 岁以上 每年 1 次 直肠检查 男和女 40 岁以上 第年 1 次 (ACS)

大肠癌普查方案表 人 群 普查方式 时 间 无任何危险因任选一列一种 素的 50 岁以上 1. 大便隐血每 1 年 男女性 2. 乙状结肠镜每 5 年 3. 乙状结肠镜及隐血 1-5 年 4. 双重对比造影 5-10 年 5. 纤维结肠镜每 10 年 结肠息肉摘除纤维结肠镜 息肉摘除后 3 年 术后男女性双重造影及结肠镜如正常每 5 年

大肠癌普查方案表 人 群 普查方式 时 间 父母及兄弟姐妹曾 纤维结肠镜 40 岁开始 患结肠癌或结肠息 或双重对比造影 肉的家族成员 遗传性非息肉病性 纤维结肠镜 岁每 1-2 年 大肠癌 HNPCC 跗试验 40 岁以后, 每 1 年 家族性多发性腺瘤 FAP 基因试验 病的家族成员 (FAP) 纤维结肠镜 青春期后每年一次 重症结肠炎男女性 纤维结肠镜 每 1-2 年