第一章 望 诊 ( 局部望诊、望排物、望小儿指纹 ) 主讲：赵中玮
第二节 局 部 望 诊 局部望诊是在全身望诊的基础上， 根据病情和诊断的需要，对病人某些 局部进行深入、细致的观察，以测知 相应脏腑的病变。 内容：望头面、五官、躯体、四肢、 二阴、皮肤等
一、望 头 面 （一）望头 头为精明之府、诸阳之会，发为血之余。望头可以 诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。 1. 头形 : 头形过大，同时伴有智力发育不全，多是先天不 足，肾精亏损；也可由于脑积水引起。头形过小，同时伴 有智力发育不全，多是先天不足，肾精亏损。 2. 囟门 : 囟陷 -- 囟门凹陷，均属虚证。囟填 -- 囟门高突，多 属实热证。解颅 -- 囟门迟闭，骨缝不合，多是肾气不足， 或发育不良。常见于小儿佝偻病。 3. 头的动态 : 头摇 -- 头摇不能自主，多为风证。无论成人或 小儿，多为肝风内动之兆。
小颅；头颅狭小，头顶尖圆， 颅缝早合，智力低下－－－颅 骨发育不良 方颅；小儿前额左右突出，头顶平坦， 颅呈方形者，－－－佝偻病或先天梅毒 巨颅；小儿额、顶、颞、枕部均 匀膨大程圆形，面部较小，面容 成三角形，伴见智力低下，双目 呈落日现象。－－－－水液停聚 于颅脑图示
4. 望发 青壮年脱发或头发稀 疏易落，干枯不荣，多属 肾虚，或血热。 斑秃 -- 突然出现片状脱 发，多为血虚受风。 小儿发结如穗，干焦 稀少，生长缓慢，容易脱 落，为疳积的表现之一。 多属脾病，消化不良。
（二）望面部 1. 面形异常（ 1 ）面肿 水肿病：分阳水和阴水。阳水 -- 肿起较速，眼睑头面先肿，上半身肿甚；阴水 -- 肿起较缓， 下肢足部先肿，下半身肿甚。 抱头火丹：面部红肿热痛，色如涂丹，多由风热火毒上攻 所致 ; 大头瘟：头肿大如斗，面目肿盛，目不能开。多由 天行时疫，瘟毒上攻所致。 （ 2 ） 腮肿 痄腮：一侧或双侧腮部突然肿起疼痛，以耳 垂为中心，边缘不清，按之有柔韧感，为感受风温毒邪， 壅阻少阳所致 ; 发颐：颧骨之下，腮颌之上，耳前一寸三 分发疽。多为阳明经热毒上攻，气血凝滞而成。多为难治 之证。
痄腮例图 →
2. 特殊面容 1 ）惊恐貌：多见于小儿惊风、狂犬病、瘿瘤等 病。 2 ）苦笑貌：多见于小儿破伤风等。
二、望五官 （一）望目 五轮学说：两眦血络属于心 -- 血轮；白珠属于肺 ---- 气 轮；黑珠属于肝 ---- 风轮；瞳人属于肾 ---- 水轮；眼泡属于 脾 ---- 肉轮。 望眼神：有神 -- 明亮光彩，转动灵活，黑白分明， 视物清楚，表示无病，或虽病而易治。无神 -- 晦暗无光， 目光呆滞，视物不清，说明病重难治。 望目色：目赤：为热为火；目眦赤 -- 心火；白睛赤 -- 肺火；眼泡皮红肿湿烂 -- 脾火；全目赤肿多眵，迎风流泪 - - 肝经风热；目眦淡白：血虚；白睛发黄：多为黄疸。
目眦赤例图 → 久病、重病眼眶深陷，伴形瘦如柴－－脏腑精气竭绝
望目形：目窠肿：见水肿。老年人肾气 虚衰，也多见下睑肿。目窠凹陷：多为伤津 耗液，或气血不足。 望目态：睑废 -- 上睑下垂，掩及瞳神， 无力提起，多属脾虚气陷。瞳孔散大 -- 多为 肾精耗竭，心神耗散，属濒死危象；也可见 于肝胆风火上扰的绿风内瘴；及某些中毒。 瞳孔缩小 -- 肝胆火旺，或为中毒。 睑缘肿起如麦粒，红肿较轻者 －－针眼
目窠肿例图 →
（二） 望耳 色泽︰色白 -- 寒证；色青黑 -- 痛证；焦 黑干枯 -- 肾精亏极；小儿发热，耳根发凉，耳背有 红络，为麻疹先兆。 形态：耳瘦小 -- 肾精亏虚；耳轮萎缩 -- 肾气竭绝， 多属死证；耳内病变：脓耳，耳内流脓，为肝胆湿 热。（三） 望鼻 酒渣鼻 -- 多因肺胃积热上蒸，复 遇风寒外束，血瘀凝滞而成；鼻柱塌陷，眉毛脱落 -- 见于麻风病；鼻翼煽动 -- 新病见之为肺热壅盛； 久病见之为肺绝之征。
（四）望口唇 1 、色泽：樱桃红 -- 煤气中毒。 2 、形态：口糜 -- 脾胃积热，热邪灼伤；鹅口疮 -- 婴 儿满口白斑如雪片，为心脾积热； 3 、动态： 1 ）口张，属虚证； 2 ）口噤，属实 证； 3 ）口撮，属正邪交加所致。 4 ）口涡：多为 风痰阻络。 5 ）口振：多为阳衰寒盛。 6 ）口动：多 属脾虚生风。
（五）望齿龈 齿：牙齿干燥 -- 热伤津液，如牙齿干燥如石 -- 胃 热炽盛 ，津液大伤；如牙齿干燥如枯骨 -- 热盛， 肾阴枯涸。牙齿松动，齿根外露 -- 属肾虚；牙 齿有洞、腐臭 -- 龋齿。 龈：龈色淡白，多是血虚不荣；牙龈红肿，多 是胃火上炎；龈淡不肿而出血，多为脾虚不能 摄血；牙龈腐烂，流腐臭血水，甚至穿腮蚀唇， 牙枯脱落，为牙疳病，病情凶险，称走马牙疳。
（六）望咽喉： 咽喉红肿疼痛 -- 肺胃积热；咽喉红肿溃 烂，有黄白腐点 -- 肺胃热毒壅盛；咽喉色鲜 红娇嫩，疼痛不甚 -- 阴虚火旺；有灰白色假 膜，擦之不去，重擦则出血，而且随即复 生者 -- 白喉，为肺胃热毒伤阴所致；咽部两 侧红肿突起，称乳蛾 -- 肺胃热盛，外感风邪 所致
三、望躯体 （一）望颈项： 瘰 -- 发于颈侧颌下耳后的慢性感染性疾患，皮色不变，不 热不痛，难消难溃难敛，其形结核如垒，少则一个，多则 结核累累如串珠。多为肺肾阴虚，虚火灼津，结成痰核或 肝气郁结，郁久化火，火热炼液为痰，结成痰核。 瘿瘤 -- 颈前结喉两侧漫肿或结块，皮色不变，不痛不溃， 缠绵难消，随吞咽移动，为肝气郁结，气结痰凝所致，或 与地方水土有关。
（二）望胸胁 1. 异常外形： 1 ）扁平胸：常见于肺肾阴虚 和气阴两虚的病人。 2 ）桶状胸：多因久病咳喘，肺肾气 虚。 3 ）鸡胸：多见于佝偻病。 4 ）胸廓两侧不对称：多见 于肺痿、悬饮后遗症和肺部手术后等病人。 2. 呼吸：常见呼吸异常有： 1 ）呼吸形式异常。 2 ）呼吸时 间异常。 3 ）呼吸强度异常。 4 ）呼吸节律异常。
（三）望腹部 异常外形： (1) 腹部膨隆 : 指仰卧时腹壁明显高于胸耻连线. (2) 腹部凹限 : 指仰卧时前腹壁明显低于胸耻连 线. (3) 腹壁青筋暴露 : 即腹大坚满, 腹壁青筋怒张. （四）望腰背部 1. 异常外形： (1) 脊柱后突 --- 多有肾气亏虚或脊椎疾患所致. (2) 脊柱侧弯 --- 多由小儿发育期坐姿不佳所致. (3) 脊疳 ---- 多见于脏腑精气极度亏虚. 2. 异常动态： (1) 角弓反张 ---- 多见于肝风内动, 筋脉拘急. (2) 腰部拘急 ---- 多见于寒湿内侵, 腰部脉络拘 急.
四、望四肢：以诊察五脏和经脉的病变. 异常表现 : (1) 肌肉萎缩 --- 多因气血亏虚所致 (2) 四肢肿胀 --- 多见于水肿病 (3) 膝部肿大 -- 热痹：症见膝部红肿热痛，屈伸不利； “ 鹤 膝风 ” ：症见鹤肿大而股胫消瘦，形如鹤膝。 (4) 下肢畸形 “ 膝内翻 ” “ 膝外翻 ” “ 足内翻 ” “ 足外翻 ” (5) 青筋暴露 --- 为寒湿内浸、络脉血瘀所致。 (6) 手指变形 “ 杵壮指 ” --- 多由久病心肺气虚，血瘀湿阻而成。 五、望下窍：阴挺 -- 妇人阴中突出如梨状，为子宫脱垂，多因中气 下陷，或产后用力过早，努伤所致。脱肛 -- 即肛门脱出，多因中气 下陷所致。 鹤膝风 杵壮指 阴囊水肿 子宫脱垂
六、望皮肤 （一）异常色泽：黄疸 -- 皮肤发黄，两目、皮肤、小便、爪甲皆 黄。又分阳黄和阴黄；黑疸 -- 皮肤黄中带黑，黑而晦暗，多由色 欲伤肾所致，故又称女劳疸。 （二）外形：水肿 -- 全身皮肤浮肿，或只见眼睑、足胫浮肿，按 之凹陷；臌胀 -- 头面四肢不肿，只腹部臌胀；肌肤甲错，皮肤干 枯粗糙，状如鱼鳞 -- 为淤血内停。 （三）斑疹 : 斑 -- 点大成片，或红或紫，平铺于皮下，摸之不碍手， 压之不褪色，多因热郁阳明，内迫营血，从肌肉而发。疹 -- 点小 如粟，色红，高出皮肤，扪之碍手，压之褪色，多因风热郁肺， 内窜营分，从皮肤血络而出。 疹常见的有麻疹、风疹、隐疹。 麻疹 -- 先见咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳冷，耳后有红丝， 发热 3 、 4 天，开始出疹，从头面到胸腹四肢，疹色桃红，形如麻 粒。风疹 -- 疹色淡红稀疏，时隐时现，搔痒，或伴有轻度发热。 隐疹 -- 其疹时隐时显，肤痒，搔之则连片成大丘疹，色淡红带白， 不时举发。
阳斑 疖子 水痘 黄水疮 痈
2. 水疱： 白疹：皮肤上出现的一种白色晶莹如粟的透明小疱疹，多见于 胸颈部，偶见于四肢，不见于头面部 -- 湿郁肌表，汗出不彻所致。 湿疹：周身皮肤出现红斑，迅速形成肿胀、丘疹或水疱，继之 水疱破裂，渗液，出现红色湿润之糜烂，以后干燥结痂，痂脱后留 有痕迹，日久自行消退。多因风湿热留于肌肤所致。 湿疹例图 →
3. 疮疡 ：痈、疽、疔、疖： 痈 -- 红肿热痛，浅而高大，易溃易敛，为热毒熏 蒸，气血凝滞而成。 疽 -- 漫肿无头，肤色不变，边界不清，无热少痛， 为 寒邪郁结，气血凝滞所致。 疔 -- 初起如粟，根深形小，其状如针，顶白而痛， 或痒或麻或木，为邪毒侵袭，气血凝滞所致。 疖 -- 浅表局限，形小而圆，红肿热痛不甚，易溃 易敛，但易反复发作，为湿热蕴结所致。
第三节 望排出物 概述 望排出物是观察病人的分泌物、排泄 物和某些排出体外的病理产物的形、色、 质、量的变化来诊察病情的方法. 色白、质稀多属虚证、寒证 ; 色黄、 质稠多属实证、热证
一望痰 痰：寒痰 -- 痰色白而清稀，或夹有灰黑点；热痰 -- 痰黄粘稠而结块；燥痰 -- 痰少而极粘，难以咳出； 湿痰 -- 痰白易咯而量多；风痰 -- 痰白清稀而多泡沫； 脓血痰 -- 肺痈，为热毒蕴肺，血肉热腐成脓所致； 痰中带血 -- 热邪犯肺，或阴虚火旺，热邪灼伤肺络， 络破血溢所致。 二望 涎 涎：涎清稀 -- 脾胃虚寒；涎粘稠 -- 脾胃湿热；涎自 口角流出而不知 -- 脾虚不摄，或小儿胃热虫积。。
三. 望大、小便 小便：膏淋 -- 尿如脂膏，排尿困难而痛；石 淋 -- 尿有砂石，排尿困难而痛；血淋 -- 尿中 带血，排尿困难而痛；尿血 -- 尿中带血，排 尿不痛；淋病皆由下焦湿热所致。 大便：近血 -- 先便后血，其色黑褐。是血从 胃中来，病在脾胃。如胃溃疡。 远血 -- 先血后便，其色鲜红，是血从肛门附 近来，病在大肠与肛门，如痔疮。
第四节 望小儿指纹 望小儿指纹又称小儿食指络脉。是小儿食指掌侧前 缘的脉络。是手太阴肺经的分支，与成人诊寸口脉 意义相同。适用于三岁以内小儿。 方法：诊察时需于光亮之处，医生用左手拇食二指 捏着小儿食指，以右手大拇指用力适中，从小儿食 指端推向指根，连推数次，使络脉明显，便于观察。 食指络脉显现的部位，可分为风、气、命三关。食 指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。 临床意义：浮沉分表里；红紫辨寒热；淡滞定虚实； 三关测轻重。