急救醫學概論 呼吸醫學 新光醫院急診科 林秋梅

學習目標 呼吸解剖和生理 呼吸系統之致病機轉 呼吸系統的診斷工具 常見之呼吸系統疾病處理

呼吸道解剖構造 氣道（ airway passages ）：鼻咽、氣管、細 支氣管、呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡

肺的結構

呼吸道正常生理 呼吸：外呼吸（ external respiration ） 內呼吸（ internal respiration ） 呼吸系統：氣體交換器官和使肺部通 氣的唧筒，包括胸壁、呼吸肌、腦控 制中心、控制神經 呼吸每分鐘 次

呼吸之間肋膜內壓變化

呼吸道正常生理 擴散作用：由肺泡進入微血管 肺泡內襯兩型上皮細胞  第一型細胞，是主要的內襯細胞  第二型細胞，分泌界面活性物質 組織 O 2 決定於  肺氣體交換  組織之血流  血液攜 O 2 的能力

界面活性劑的形成和代謝

肺容積和呼吸力學

肺內壓

肋膜內壓

氣體分壓

肺循環和體循環之血壓

壓力容積曲線

呼吸調節 延腦系統 控制系統  意志控制  自主控制 橋腦和迷走神經 呼吸的化學控制  CO 2 ，（經由 CSF 和 H + 濃度）  O 2 ， H + ：頸動脈和主動脈體

腦幹的呼吸神經元

頸動脈和主動脈體的位置

Cheyne-stokes 呼吸

血紅素解離曲線三重要因素 PH 值 溫度 2,3- 二磷酸甘油（ 2,3-DPG ） 溫度下降， PH 值上升， 2,3-DPG 減少 使曲線向左移

氧血紅素解離曲線

氧血紅素解離曲線之變化

CO 2 解離曲線

通氣和血流的關係

呼吸系統的診斷 胸部 X 光 電腦斷層（ CT ） 痰細胞學檢查 支氣管鏡檢查（ bronchoscopy ) 超音波檢查 肺功能檢查等

呼吸急症和常見疾病 呼吸衰竭 / 呼吸窘迫 慢性阻塞性肺疾病（ COPD ） 氣喘（ asthma ） 肺炎（ pneumonia ） 肺結核 肋膜疾病 肺癌

Case 1 52 歲女性有重症肌無力的病史，近日 感冒 至急診就診，主訴呼吸上氣不接下氣， 不能說話，張口呼吸，意識改變，會 冒冷汗，呼吸速度快約 40 下 / 分鐘 如何處置？

討論：呼吸衰竭 定義：休息時，動脈血氧＜ 60 毫米汞 柱（ mmHg ），動脈血二氧化碳＞ 49mmHg 分類：  第一類：動脈血氧降低，主要氧氣交換 出問題  第二類：動脈血氧降低和二氧化碳累積， 如神經肌肉問題

討論：呼吸衰竭 診斷  外觀：生命徵兆  皮膚：胸部理學檢查  實驗室檢驗 治療  藥物：氧氣治療  呼吸器治療

Case 2 65 歲男性平時每天抽 1 包煙最近因感 冒而喘氣不順，咳黃痰。因為氣喘加 劇，發燒，冒汗，張口呼吸而至急診 就診，請問病人得何種病，如何處置

討論：慢性阻塞性肺疾病 數種不同疾病的總稱  肺氣腫  慢性支氣管炎（含支氣管擴張症）  慢性支氣管性氣喘 氣流進出受阻，氣道阻力壓力高 形成時間長，往往需要二十、三十年 十大死因之一

討論：慢性阻塞性肺疾病 慢性支氣管炎  呼吸道炎症反應造成，白血球集結  支氣管，細支氣管的管道或粘膜腫脹  大量分泌物堆積，呼吸道阻塞  定義：一年內發作至少三個月至少連續 兩年以上

討論：慢性阻塞性肺疾病 慢性支氣管炎  易併發細菌感染  抽煙和空氣污染，職業病 男多於女  慢性「消耗性」疾病

討論：慢性阻塞性肺疾病 肺氣腫  終末小支氣管以下的氣道擴張合併有肺 泡隔之破壞  肺臟彈性回縮的喪失  氣道的狹管伴有氣道阻力增加和最大呼 氣氣流速率減少  呼吸困難與活動能力的損害 — 重度

慢性阻塞性肺疾病

討論：慢性阻塞性肺疾病 治療  支氣管擴張劑  類固醇  抗生素  症狀治療、氧氣  合併用藥：利尿劑 保健  戒煙，避免感染

Case 3 16 歲男性因感冒而氣喘不過來，咳嗽 無痰，沒有發燒，呼吸時有哮嗚聲。 以前有過敏史和氣喘病史 請問如何處置

討論：氣喘 常因小支氣管的肌肉痙攣而造成呼吸 道狹窄 常有哮嗚聲，但極度嚴重時可沒有 伴隨咳嗽或因上呼吸道感染而引發 伴有其他過敏史，如異位性皮膚炎

討論：氣喘 嚴重時，可見病患使用呼吸輔助肌 可分為幼年發作型和成人發作型 可抽血測得 IgE, eosinophil 上升

討論：氣喘 治療  呼吸衰竭使用呼吸器  支氣管擴張劑  類固醇  症狀治療，氧氣

Case 4 45 歲女性因呼吸時左胸疼痛而就醫， 無吸吸窘迫之徵象，無上呼吸道感染 的徵兆 請問如何處置

討論：肋膜疾患 肋膜是由單層中皮細胞覆蓋，含血管 和淋巴管 有臟層和壁層肋膜包圍 常見的疾患  胸水，膿胸  氣胸  腫瘤

肋膜積水

討論：肋膜疾患 診斷工具  胸部 X 光  超音波  胸部案例抽水  胸腔鏡

Case 5 78 歲男性今早因走路微喘，咳嗽有些 許血絲，至急診就診 近日來胃口變差，體重嚴重下降，近 2-3 個月來常咳嗽 以前有抽煙病史約 50 年，但戒煙 5 年 請問如何診斷和處置

討論：肺癌 常不易呈現明顯臨床症狀 咳嗽，體重下降為可能之症狀，咳血 偶而可見 抽煙為危險因子之一 胸部 X 光是常見的診斷工具

支氣管肺癌

討論：肺癌 出現臨床症狀而診斷者，根據統計僅 十分之一可開刀切除 一般預後不佳 除開刀處置外和保持良好的氧氣濃度 化學治療和放射線治療

Case 6 33 歲女性 3 日來持續咳嗽，喘有黃痰， 發燒，虛弱不已而至急診就診，之前 已至一般診所看病 沒有陳舊性病史 請問如何診斷和處置

討論：肺炎 臨床表現：發燒，咳嗽合併有或無痰 或喘 嚴重時可併發敗血症 可分為多種病源引起者，如病毒、細 菌、肺結核菌等 可由臨床症狀協助判斷病源

大葉性肺炎

討論：肺炎診斷 胸部 X 光 痰液檢查 胸部超音波 支氣管鏡

討論：肺炎治療 可能需要氧氣或使用呼吸器 抗生素，若有需要時使用 症狀治療，如痰、咳嗽 年長者，有免疫低下者需住院

Case 7 22 歲女性因 1 星期來，咳嗽嚴重合併 喘而至急診就醫 咳嗽有痰（白色）、發燒、臉部潮紅、 體重下降，下午時特別覺得臉部潮紅 身體熱 請問如何診斷處置

討論：肺結核 肺結核菌感染 近十年來感染之新病例增加 咳嗽為主要症狀 合併體重下降，潮紅之症狀 疫苗：卡介苗

肺結核

討論：肺結核 胸部 X 光 痰液檢查（最少三套） 抗肺結核藥治療 家屬有需要時一併檢查

問題