偏瘫的康复

目的要求 : 1 、掌握偏瘫社区康复目标、训练计划、 训练方法。 2 、熟悉偏瘫社区康复训练评估。 3 、了解偏瘫基础知识、转介服务。

偏瘫病案举例

（一）基本知识 1 、什么是中风？什么是偏瘫？ 中风又称脑血管意外。是一组急性脑血管病的总称，包括 脑血栓形成，脑栓塞，脑出血和蛛网膜下腔出血等。以起 病急骤、出现局灶神经功能缺失为特征。 偏瘫是指同侧上下肢随意运动不全或完全丧失为主要表现 综合征。在偏瘫中有 90% 是脑卒中所致，此外有脊髓血管 病、脑和脊髓损伤、肿瘤也可造成偏瘫。 一、偏瘫的社区康复

2 、脑卒中的主要特点： （ 1 ）脑受损症状的局灶性，不论缺血或出血都与脑血管 的分布及其病变的好发部位密切相关。 （ 2 ）起病急骤，常在数秒、数分、数小时至多 1—2 天内 脑损害症状达高峰 3 、脑卒中的危险因素：动脉粥样硬化、高血压、心脏病、 血液流变学异常、血液病、糖尿病、不良饮食。

4 、脑卒中的分类：按病理过程分： （ 1 ）出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血 （ 2 ）缺血性：脑血栓形成、脑栓塞、短暂性脑缺血发作 (TIA) 。 5 、脑卒中的表现 主要表现偏瘫、失语、认知障碍、感觉障碍、情绪和行为 异常、日常生活不能自理。

（二） 脑卒中的社区预防 一级预防； —— 预防脑卒中的发病因素。 影响预后的一级不良因素： – 年龄大于 65 岁发病者； – 长期昏迷、者肢严重痉挛、患肢长期弛缓、痴呆、缄 – 默、无意欲、失用、尿失禁； – 反复发作的脑卒中； – 并发糖尿病、肥胖、骨质疏松等； – 并发心血管疾患； – 发病前的活动状况不佳，活动能力差。

二级预防； —— 对脑卒中患者早诊断、早治疗，防止功能 障碍的发生。 影响预后的二级不良因素： – 预防性康复失败（压疮、关节挛缩、异常步态）； – 废用性综合征（站立恐惧症等）。 三级预防。

（三）康复原则 损伤阶段 – 积极治疗脑部病变，防止和治疗并发症； – 利用一切康复手段，促进麻痹肢体功能恢复； – 对高级皮层功能（失语、失用、失认）障碍的恢复和促进。 残疾阶段 – 坚持 ADL 训练； – 辅以手杖、轮椅、支具等到协助训练步行或代偿使用； – 促进患者能面对现实。 残障阶段 – 对家属作好面对现的心理指导； – 改善住房条件； – 实现职业、与社会康复。

（四）、脑卒中患者社区康复目标 1 、恢复步行； 2 、恢复生活自理能力； 3 、恢复语言交流能力； 4 、改善情绪和心理状态； 5 、适应家居和社区的环境，参与社会生活； 6 、青壮年中风患者恢复就业； 7 、预防中风再发。

（五）训练计划 康复训练计划是一个对患者实施康复措施，以达到康复预 期目标的决策过程。 1 、制定训练计划的基本原则 （ 1 ）综合性检查与评估：主要包括症状、体征、功能障 碍、残疾的发展过程、发展程度、对日常活动能力的影响 以及心理状态、适应能力等。 （ 2 ）选择适宜的训练项目与训练方法 （ 3 ）训练计划结合个案特点制订、修改。 （ 4 ）训练计划与目标紧密结合。 （ 5 ）计划应具有安全性、可靠性 。

2 、急性期中风偏难患者训练计划。 急性期中风偏难患者总体训练计划 病程阶段 训练措施 训练目标 软瘫期 正确的体位和肢体摆放 预防肢体抗重力肌的痉挛 被动和自助的肢体活动 预防 “ 废用 ” 和保持关节活动度 主动的躯干肌训练 尽快恢复躯干肌和肢体控制能力 床上的生活自理训练 保持和增强生活自理能力 硬瘫期 患侧下肢的持重训练 使患下肢持重逐渐达到身体的 100% 坐位和站位的平衡训练 使站立平衡达到Ⅲ级 患腿伸髋下的屈膝和屈踝训练 建立正常步行运动模式 上肢的被动 - 自助 - 方动训练 恢复患侧上肢的运动控制能力 痉挛肌的抗痉挛处理 解除痉挛、确保肢体运动模式正 常，避免 “ 误用 ” 生活自理训练 达到基本生活自理 恢复期 肢体活动随意性训练（灵活、 技巧协调、精细、快速） 逐步恢复上运动神经元的控 制, 使肢体的运动模式趋于正常 生活自理与社会参与训练 回归正常的家庭与社会生活

3 、中风偏瘫后遗症患者训练计划 （ 1 ） “ 废用 ” 综合症：由于较长时间的制动或运动减少，导 致某器官的功能减退或功能障碍。针对性制订相应康复计 划，鼓励患者主动训练。 （ 2 ） “ 误用 ” 综合征：由于治疗方法不正确导致医源性继 发损害。

（六）康复治疗措施 1 、训练原则 主要是抑制异常、原始的反射活动，改善运动模式， 重建正常的运动模式，其次才是加强软弱肌肉力量训练。

2 、康复治疗的分期 （ 1 ）急性期和恢复期的康复训练 1 ）保持抗痉挛体位 目的：预防或减轻以后易出现的痉挛模式 体位： A 。仰卧位 — 易引起紧紧张性迷路反射及紧张性颈 反射所致的异常反射活动。 B 。健侧卧位 — 足不要空。 C 。患侧卧位 — 足底不放支撑物，手不握物品 2 ）体位变换 目的：预防褥疮和肺感染，预防痉挛模式出现 方法：每 分钟要变换体位一次

3 ）肢体被动运动 目的：预防关节活动受限（挛缩），促进肢体血液循环和 增加感觉输入 方法：健侧到患侧，近端到远端，每天一到二次 尽早主动运动： 患肢运动：软瘫期 — 促进肌张力和主动运动出现 痉挛期 — 降低痉挛，促进分离运动 相对恢复期 — 进一步降低痉挛，促进分离运动。 4 ）床上翻身训练 注意翻身时头一定要先转向同侧 5 ）桥式运动 目的：训练腰背肌群和伸展髋关节，为站立做准备 方法：双桥式运动 单桥式运动

6 ）坐位训练 目的：预防体位性低血压，为站立，行走和一些日常生活 活动作准备。 方法：角度依次加大 坐位平衡训练，耐力训练 注意：①患者双足踏地或踏在支持台上（预防足内翻） ②在无支撑或无扶助下练习 静态平衡训练：自动态坐位平衡训练 练习坐位和卧位的转换训练 7 ）站位训练 起立训练 静态站位平衡训练

8 ）步行训练 注意：在达到自动态站位平衡后，早期量要小，不宜过早 地使用手杖。 步行训练前，先练习双腿交替前后迈步和重心的转移 膝控制训练。 上下楼梯，健腿先上，患腿先下

9 ）作业治疗 日常生活活动能力训练（进食、洗漱、更衣、移动、大小 便自理、洗澡、书写、厨房用具使用） 工艺活动

（ 2 ）后遗症期的康复训练 后遗症期限指瘫痪肢体的运动功能不再有进一步恢复的时 期 一般病后 3-6 个月进入此期 维持性训练 定期再评价，治疗 强制性使用

（七）、常见合并症的康复 1 、肩关节半脱位 （ 1 ）原因：肩固定肌功能低下（冈上肌） ①肩关节囊、韧带松弛、破坏及长期牵拉所致的延长 ②肩固肌瘫痪、痉挛及脊柱下立肌的影响致肩骨下旋 （ 2 ）表现：在坐位下可在患侧肱骨头和肩峰间触及明显 的凹陷，  线下可见肱骨头和肩胛盂之间隙增宽。

（ 3 ）预防和治疗：预防肩关节囊及韧带的松弛延长 纠正肩胛骨的位置 ; 进而纠正关节的位置，以恢复肩部的自然绞索机制 ; 肩胛骨内收、后伸和下旋诸肌的肌张力 ; 剌激肩关节周围起稳定作用的肌肉 ; 惟持全关节活动度的无痛性的被子动范畴，防止关节挛 缩。

2 肩痛 多在脑卒中后 1-2 个月时出现 （ 1 ）表现：肩关节活动度终末时局限性疼痛，随症状加 重，若范畴越来越广泛而涉及整个患肩，上臂和前臂，起 初运动痛，后期为休息痛 （ 2 ）预防和治疗： ①合理体位摆放 ②抗痉挛恢复正常驻肩肱节律 ③进得主动和被动活动以增加关节活动范畴 ④可应用消炎镇痛药物，抗痉挛药物口服和局部理离疗

3 吞咽功能障碍 （ 1 ）表现：食物向咽部移动困难，饮食发呛、枸 音障碍等 （ 2 ）康复训练 ①口腔、面肌、颈部屈肌的肌力强化，关节活动 度训练，舌运动的促通，降低有关诸肌和全身肌 肉痉挛 ②食物选择 ③体位 ④对咽部施加压力、冰冷剌激等咽反射恢复

（八）、预防中风再发作 1 、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、动脉硬化定期检查； 2 、戒烟； 3 、肥胖者减重； 4 、生活有规律、劳逸结合； 5 、情绪稳定平和； 6 、一旦有中风预兆立即就医。

（九）、转介 转介的指征 : – 中风复发； – 有严重并发症， – 伴有严重的心肺疾病，有发作倾向； – 继发性残疾明显影响日常功能； – 需做特殊检查和治疗； – 心理咨询； – 订购矫形支具或残疾人用品。

练习 : 一、名词解释： 1 、残疾。 2 、桥式运动。 3 、 脑卒中。 4 、Ⅰ级站立 平衡。 二、填空 1 、脑卒中按病理过程分为： 、 两类： 2 、脑卒中主要功能障碍包括： 、 、 、 、 。 3 脑卒中患者的社区康复训练计划制定基本原则 是： 、 、 、 、 。 4 、脑卒中常见的并发症有 、 。 三、简答 : 1 、对偏瘫患者硬瘫期作出总体训练计划。 2 、偏瘫患者行走训练之前需进行哪些项目