神经系统检查 河南中医学院诊断学科

临 床 场 景临 床 场 景临 床 场 景临 床 场 景 当你面对一位在街上突然晕倒的病人 当你面对一位在街上突然晕倒的病人他是心脏病发作还是脑卒中？ 当你面对一位感到下肢麻木无力的病人 当你面对一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病？ 当你面对一位突发恶心、呕吐的病人 当你面对一位突发恶心、呕吐的病人是应该去看消化科？ 还是应该做脑 CT ? 还是应该立即脱水降颅压处理？ 还是应该立即脱水降颅压处理？

本堂课的目的 讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。每一项检查的临床意义。

需要的器具 叩诊锤 检眼镜 棉签 128 Hz 音叉 笔式电筒 大头针 等等

神经系统检查的内容 意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射检查

一. 意识状态检查 1. 清醒度和注意力 2. 定向力 3. 记忆力 4. 语言功能 5. 计算力

1. 清醒度和注意力 清醒度：对刺激的反应能力 注意力 : 正数 6 位数 倒数 4 位数 (538792)

2. 定向力 时间、地点、人物定向力 纪录方法 : 人物 : “ 他是医生 ” 地点 : “ 在医院 ” 但不知道在那家医院 时间 : “ 2004 年 ……” 但不知几月几日

3. 记忆力 近记忆 : 首先告诉患者 3 个东西，请其记住， 3~5 分钟后让 他回忆（如天空、旗杆、绵羊） 远记忆 : 询问他个人重大生活事件的发生时间 ( 如结婚时 间、大儿子出生日期 )

4. 语言功能 自发性语言 : 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。 理 解 力 : 患者是否能理解简单的问题和命令？ 命名能力 : 让患者叫出常见物体的名字 复述能力 : 患者能否重复医生说的简单词句

Broca’s 失语 ( 运动性失语） 不能表达，可以理解 不能表达，可以理解 Wernicke‘s 失语 ( 感觉性失语 ) 可以表达，不能理解 可以表达，不能理解混合性失语 不能表达，不能理解 不能表达，不能理解 失语症类型

Eg ： 100-7=? 93-7=? 93-7=? 86-7=? 86-7=? … 5. 计算力

I – 嗅神经 让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别. 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经 痛觉纤维 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经 痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神 经 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神 经

II – 视神经 视力 视力 视野 视野 眼底检查 眼底检查

III – 动眼神经 观察是否有上睑下垂 观察是否有上睑下垂 眼球各向运动 眼球各向运动 瞳孔光反射 ( 直接、间接光反射 ) 瞳孔光反射 ( 直接、间接光反射 ) 瞳孔调节反射、辐凑反射 瞳孔调节反射、辐凑反射

IV – 滑车神经 检查眼外肌活 ( 向内下运动 ) VI – 外展神经 检查眼外肌活动 ( 向外运动 )

V – 三叉神经 检查颞肌和咀嚼肌力量 检查颞肌和咀嚼肌力量 检查三个分支区域的痛觉 检查三个分支区域的痛觉 检查角膜 检查角膜 反射 反射

★ VII – 面神经 面神经主要支配面部表情肌和分管舌前 2/3 味觉。 面神经核的上部受两侧大脑皮层运动区的 支配，由它发出的运动纤维支配颜面上半 部的肌肉； 面神经核的下部只受对侧大脑皮层的支配， 由它发出的运动纤维支配颜面下半部肌肉

★ VII – 面神经 检查法 观察是否存在口角歪斜 观察是否存在口角歪斜 叫病人做下列动作 : 叫病人做下列动作 : 皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 鼓腮 示齿

临床意义 临床意义 面神经麻痹有两种，病变在面神经核以 上者称中枢型，病变在核及以下者称周围 型。 面神经麻痹有两种，病变在面神经核以 上者称中枢型，病变在核及以下者称周围 型。

 1. 中枢型 核上组织 ( 包括皮层、皮层脑干纤维、内囊或脑桥 等 ) 受损害时，临床表现为病变的对侧颜面下部肌肉麻痹，如 鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂、不能吹口哨和鼓腮等表现。常 见于脑血管病变、肿瘤和炎症等。  2. 周围型 面神经核或核以下面神经受损时则引起一侧面肌麻 痹。病变的同侧除有中枢型的下面部临床表现外，并有上面部 的眼裂增大，不能皱额、皱眉、闭眼等临床表现。可由于受寒 冷刺激、耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起。 闭眼动作是关键的鉴别点之一

VIII – 听神经 听力检查 听力检查 Weber 试验 Weber 试验 Rinne 试验 Rinne 试验

IX – 舌咽神经 X – 迷走神经 患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？ 患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？ 让患者作吞咽动作 让患者作吞咽动作 让患者发 “ 啊 ” 的音，并观察软颚上抬度。 让患者发 “ 啊 ” 的音，并观察软颚上抬度。 测咽反射 测咽反射

XI – 副神经 抵抗阻力耸肩 抵抗阻力耸肩 抵抗阻力转头 抵抗阻力转头

XII – 舌下神经 观察患者是否有构音障碍 观察患者是否有构音障碍 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜

三. 运动系统检查 1. 观察 不自主运动 不自主运动 患者的姿势 患者的姿势 是否有肌肉萎缩 是否有肌肉萎缩 步态 步态

2. 肌张力 嘱患者放松 嘱患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩关节 伸、屈患者的腕、肘、肩关节 伸、屈患者的膝、踝关节. 伸、屈患者的膝、踝关节. 正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力， 为正常肌张力。 正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力， 为正常肌张力。

观察是否 存在阻力增 高（肌张力 高）、阻力 降低（肌张 力低）。

肌张力增高 类型 病灶定位 折刀样 --- 上运动神经元 ( 锥体束系统 ) 铅管样 --- 基 底 节 ( 锥体外系统 )

3. ★ 肌 力 —— 肢体自 主运动的力量 嘱患者抵抗阻力活 动肌肉，检查肌力。 嘱患者抵抗阻力活 动肌肉，检查肌力。 检查时需双侧对比。 检查时需双侧对比。 肌力分级从 0~5 级。 肌力分级从 0~5 级。

肌 力 分 级 分 级描 述 0/5 无肌纤维活动 1/5 有肌肉活动，无关节运动 2/5 有关节运动， 但不能抵抗重力 3/5 可以抵抗重力，但不能抵抗阻力 4/5 可以抵抗阻力，但较正常差 5/5 正常肌力

★ 上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别 表现上运动神经元下运动神经元 肌无力是是 肌萎缩否是 肌束震颤否是 腱反射亢进减弱 肌张力增高下降 瘫痪痉挛性驰缓性

中枢性瘫痪的类型 单瘫 偏瘫 交叉瘫 截瘫 大脑皮层 病变 大脑内囊 病变 脑干病变 脊髓病变

4. 共济运动 快速轮替运动 快速轮替运动 指鼻试验 指鼻试验 跟膝胫试验 跟膝胫试验

昂伯氏征 昂伯氏征

共济失调类型 定位 肢体共济失调 小脑半球及其 ( 指鼻试验、轮替运动 ) 联系通路 躯干共济失调 小脑蚓部及其 ( 昂伯氏征 ) 联系通路

四. 感觉系统检查 检查原则 每一步检查前向病人解释检查目的和方法 每一步检查前向病人解释检查目的和方法 检查过程中始终要求患者闭上眼睛 检查过程中始终要求患者闭上眼睛 左右对比 左右对比 肢体近端和远端对比 肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围

1. 浅感觉 痛觉 痛觉 温度觉 温度觉 轻触觉 轻触觉

2. 位置觉 握住病人大脚趾的两侧，并上下活动. 握住病人大脚趾的两侧，并上下活动. 分别演示上、下的位置 分别演示上、下的位置 嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其 判断上或下。 嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其 判断上或下。

3. 振动觉 将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的 关节处。 将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的 关节处。 让病人判断是否有振动感。 让病人判断是否有振动感。

如果出现感觉突然变化的 感觉 平面时特别注意, 因为这往往提示 脊髓的损害，可能需要紧急处理。 如果出现感觉突然变化的 感觉 平面时特别注意, 因为这往往提示 脊髓的损害，可能需要紧急处理。

感觉平面

★ 五、神经反射检查 反射是最基本的神经活动。反射弧包括： 反射是最基本的神经活动。反射弧包括： ①感受器 ②传入神经元③连络神经元④传出神经元⑤效应器 反射弧是通过固定的 脊髓节段及周围神经， 对定位诊断有重要意 义。 反射弧是通过固定的 脊髓节段及周围神经， 对定位诊断有重要意 义。

五. 神经反射检查 检查原则 检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。 检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。 腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力 量要适中。 腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力 量要适中。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用 力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引 出腱反射。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用 力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引 出腱反射。 纪录时用 0 ～ 4 个 + 描述反射强度。 纪录时用 0 ～ 4 个 + 描述反射强度。

腱反射敲击手法

1. 深反射 腱反射分级标准 分级描述 0 消失 1+ or + 反射减弱 2+ or ++ 正常 3+ or +++ 反射增强，无阵挛 4+ or ++++ 反射增强，有阵挛

深反射的定位 反射涉及的神经根 肱二头肌颈 5~6 桡骨膜颈 5~6 肱三头肌颈 7~8 膝反射腰 2~4 踝反射骶 1~2

深 反 射

肱二头肌反射

肱三头肌反射

桡 反 射桡 反 射

膝 反 射膝 反 射

跟腱反射

跖反射 用棉签从后向前轻划足底外 侧缘 用棉签从后向前轻划足底外 侧缘 注意大脚趾的运动，正常向 足底屈曲 注意大脚趾的运动，正常向 足底屈曲 异常时大脚趾背屈，伴其他 四指的散开 （ 巴彬斯基征 Babinski sign) 异常时大脚趾背屈，伴其他 四指的散开 （ 巴彬斯基征 Babinski sign)

深反射减弱或消失 ● 周围性瘫痪 （如周期性麻痹、重症肌无力） ● 肌肉疾病 （如周期性麻痹、重症肌无力） ● 神经性休克 ● 深昏迷、深睡、深麻醉、大量镇静药 ● 某些健康人

深反射增强 （常伴反射区扩大） ●锥体束损害 （常伴反射区扩大） ●某些神经肌肉兴奋性增高的疾病 （神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）

角膜反射 （脑桥） 腹壁反射 （上：胸 7-8 ） （中：胸 9-10 ） （下：胸 ） 提睾反射 （腰 1-2 ） 2. 浅反射 ( 皮肤、粘膜反射）

浅 反 射 浅 反 射 减弱或消失 ●中枢性或周围性瘫痪 ●昏迷、麻醉、深睡 ●一岁以内婴儿

霍夫曼征 (Hoffmann‘s sign) 握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如 果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为 阳性。 握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如 果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为 阳性。

病理反射阳性 临 床 意 义 ● （锥体束征） ●锥体束受损的重要体征 （锥体束征） ● ●昏迷、深睡、用大量镇静药后. ● （正常的原始保护反射） ●一岁以下婴儿 （正常的原始保护反射）

4. 脑膜刺激征 ( 脑膜、神经根受激惹 ) 颈项强直 Kernig Sign Brudzinski Sign

颈 强 直颈 强 直颈 强 直颈 强 直

布氏征克氏征

● 脑膜炎、蛛网膜下腔出血等 ● 颈椎病变、坐骨神经病变等 脑膜刺激征阳性 临 床 意 义临 床 意 义临 床 意 义临 床 意 义

5. 坐骨神经刺激征 5. 坐骨神经刺激征 Lasegue sign 直腿抬高不到 30° 即出现 由上而下的放射性疼痛。 见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶 神经根炎。

谢 谢！